სახელმწიფოებრიობის ათასწლოვანი ისტორიის მიუხედავად, საქართველო ჯერ კიდევ თანამედროვე სახელმწიფოდ ჩამოყალიბების პროცესშია. პოსტსაბჭოთა დამოუკიდებლობის ოცდაათი წლის განმავლობაში საზოგადოებამ და პოლიტიკურმა ისტებლიშმენტმა ვერ მოახერხეს ზოგადეროვნული, ზეპარტიული შეთანხმების მიღწევა სახელმწიფოებრივად მნიშვნელოვანი საკვანძო საკითხების შესახებ. იშვიათ გამონაკლისს წარმოადგენს ტერიტორიული მთლიანობის აღდგენა. სხვა რამდენიმე საკითხის მიმართ – იქნება ეს საგარეო ორიენტაცია, სახელმწიფოებრივი მმართველობის ფორმა თუ სოციალური კეთილდღეობის მოდელი (Welfare State) – კონსენსუსი მიღწეული არ არის.  იგივე ეხება ჯანმრთელობის ეროვნული პოლიტიკის შემუშავებასაც.

წინამდებარე სტატიის მიზანია, მოკლედ მიმოიხილოს  პოსტსაბჭოთა პერიოდის განმავლობაში საქართველოს ჯანდაცვის სისტემაში მიმდინარე რეფორმები და აჩვენოს, თუ რამდენად აუცილებელია კონსენსუსზე დაფუძნებული ჯანდაცვის დარგის ხანგრძლივი, მდგრადი სტრატეგიის განვითარება.

დავიწყოთ რეფორმის პირველი ტალღით, რომელიც 1990-იანი წლების მეორე ნახევარში განხორციელდა. რაგინდ მოულოდნელად უნდა ჟღერდეს, ვფიქრობ, დასაშვებია ერთგვარი კავშირობრივი ბმის ძიება საქართველოს პოსტსაბჭოთა ჯანდაცვის რეფორმასა და 1970-იანი  წლების სამხრეთამერიკელ ე.წ. “ჩიკაგოელ ბიჭებს” შორის. ამ ტერმინით მოიხსენიებენ ახალგაზრდა ეკონომისტთა ჯგუფს ჩილედან და სამხრეთ ამერიკის რამდენიმე სხვა ქვეყნიდან, რომლებმაც პროფესიული განათლება ჩიკაგოს უნივერსიტეტის ეკონომიკის ფაკულტეტზე მიიღეს და სამშობლოში დაბრუნების შემდეგ მაღალი პოსტები დაიკავეს  – ფინანსთა და ეკონომიკის მინისტრების, პრემიერის მრჩევლების და ანალიტიკური ცენტრების ხელმძღვანელების დონეზე.  ისინი სათავეში ჩაუდგნენ წარმატებულ, რადიკალურ ლიბერალურ-ეკონომიკურ რეფორმებს, რომლებმაც დასაბამი მისცა ამ ქვეყნებში ეკონომიკის სტაბილურ ზრდას მაღალ ერთნიშნა, ზოგჯერ ორნიშნა დონეზეც კი. ამგვარი ეკონომიკური აღმავლობის ფონზე ამ ქვეყნებმა 80-იანი წლების დასაწყისიდან დაიწყეს ჯანდაცვის რეფორმების განხორციელება, რომლებიც რამდენიმე კომპონენტს შეიცავდა: (i) შემოღებული იქნა სავალდებულო სამედიცინო გადასახადი, რომელსაც დამქირავებელი და დაქირავებული იხდიდა ჯანდაცვის ერთიან ფონდში. ეს იყო მიზნობრივი ბეგარა, რომელიც ცენტრალური ბიუჯეტის გვერდის ავლით უშუალოდ ჯანდაცვის პროგრამებს აფინანსებდა; (ii) შეიქმნა ხარჯვის კონტროლის ეფექტიანი სისტემა (გავითვალისწინოთ, რომ იმ დროს DRG-ის დანერგვამდე ჯერ კიდევ რამდენიმე წელი იყო დარჩენილი); (iii); შეიქმნა სამედიცინო დახმარების ხარისხის კონტროლის ეფექტიანი სისტემა; (iv) ხელი შეეწყო კერძო სამომწოდებლო სექტორის განვითარებას, განსაკუთრებით პირველადი ჯანდაცვის დონეზე. ამგვარი დიზაინის ჯანდაცვის რეფორმა წარმატებული აღმოჩნდა და რამდენიმე წლის განმავლობაში ამ ქვეყნებმა მიაღწიეს იმ ორ მიზანს, რომლებიც ყველა ქვეყნის ჯანდაცვის სისტემის უმთავრეს ამოცანას წარმოადგენს: გაუმჯობესდა მოსახლეობის ჯანმრთელობის ინდიკატორები და გაუმჯობესდა სისტემის ხარჯთეფექტიანობა. 1980-იან წლებში სამხრეთამერიკული ჯანდაცვის რეფორმა პოპულარული განსახილველი თემა გახდა საერთაშორისო კონფერენციებზე და ტექნიკურ ლიტერატურაში.

ამ პერიოდში საბჭოთა სივრცე ჯერ კიდევ დახურულია, მათ შორის ჯანდაცვის რეფორმებისთვისაც. მაგრამ 90-იანი წლებიდან ყოფილ საბჭოთა რესპუბლიკებში დღის წესრიგში დადგა დარგობრივი რეფორმების განხორციელება. საქართველო ესტონეთთან, ლიტვასთან და მოლდოვასთან ერთად იმ პირველ პოსტსაბჭთა ქვეყნებს მიეკუთვნება, რომლებმაც ჯანდაცვის რეფორმას პრიორიტეტი ადრეულ ეტაპზე მიანიჭეს. საქართველოსთვის ეს საკმაოდ თამამი გადაწყვეტილება იყო. ჯერ ერთი, იმ პერიოდში ბევრი სხვა, სასწრაფოდ გადასაჭრელი და სახელმწიფოებრივი ყოფნა-არყოფნის მნიშვნელობის პრობლემა იყო მოსაგვარებელი  (სამოქალაქო დაპირისპირება, ლტოლვილები, ეკონომიკური კრიზისი, ენერგეტიკული კრიზისი, კრიმინალი, დიპლომატიური ურთიერთობების დამყარება…) მეორეც ერთი – ქვეყანაში არ იყო, და იმ პერიოდში არც შეიძლება, ყოფილიყო ის ტექნიკურ-ინტელექტუალური პოტენციალი, რომელიც კარგად იქნებოდა გარკვეული ჯანდაცვის რეფორმების საერთაშორისო გამოცდილებაში და კომპეტენტურად შეძლებდა ჯანდაცვის რეფორმის დიზაინის მომზადებას და განხორციელებას. ასეთ პირობებში, ჯანდაცვის დარგის იმდროინდელი მესვეურები მნიშვნელოვნად იყვნენ დამოკიდებულნი საერთაშორისო პარტნიორებზე, პირველ რიგში მსოფლიო ბანკზე და აშშ-ის საერთაშორისო განვითარების სააგენტოზე, რომლებიც ჯანდაცვის რეფორმის ტექნიკური და ფინანსური დახმარების ძირითადი მომწოდებლები გახდნენ.

სწორედ აქ იკვეთება კავშირობრივი ბმა საქართველოს ჯანდაცვის რეფორმასა და სამხრეთამერიკულ გამოცდილებას შორის. ის საერთაშორისო ორგანიზაციები და ტექნიკური კონსულტანტები, რომლებიც 90-იან წლებში უხვად იყვნენ წარმოდგენილნი საქართველოს ჯანდაცვის სისტემაში,  ძლიერი შთაბეჭდილების ქვეშ იყვნენ მოქცეულნი სულ რაღაც ათიოდე წლის წინ სამხრეთ ამერიკაში განხორციელებული ჯანდაცვის რეფორმებისგან. უფრო მეტიც, მსოფლიო ბანკი და აშშ-ის განვითარების სააგენტო საკუთარ თავს იმ წარმატების თანამონაწილედ მიიჩნევდა. ამიტომ გასაკვირი არ არის, რომ მათ მიერ საქართველოს ხელისუფლებისთვის შეთავაზებულ, და ხელისუფლების მიერ მოწონებულ ჯანდაცვის რეფორმის დიზაინში შეინიშნებოდა სწორედ სამხრეთ ამერიკაში განხორციელებული რეფორმის დიზაინის ელემენტები:  სავალდებულო გადასახადის შემოღება (3+1), სახელმწიფო ჯანდაცვის ფონდის შექმნა, უწყვეტი სამედიცინო განათლების სისტემის შემოღება, კერძო სამომწოდებლო სისტემის განვითარება, ჩანასახობრივი DRG-ის მსგავსი სისტემის შემუშავება  და სხვა. ამგვარი რეფორმების  შედეგად ჩამოყალიბებულმა სისტემამ 7-8 წლის განმავლობაში იმუშავა, მაგრამ, სამწუხაროდ, სამხრეთამერიკული გამოცდილებისგან განსხვავებით რეფორმაც და, შესაბამისად, მის მიერ შექმნილი სისტემაც წარუმატებელი აღმოჩნდა. ჩემი აზრით, ამის ერთ-ერთი მიზეზი ისიც არის, რომ ჯანდაცვის ამგვარი რეფორმის წარმატებისთვის აუცილებელ თანამდევ ფაქტორს წარმოადგენს მზარდი ეკონომიკური ფონი, რომელიც 80-იანი წლების სამხრეთ ამერიკისგან განსხვავებით, 90-იანი წლების საქართველოში მიუღწეველი აღმოჩნდა. შედარებისთვის, ესტონეთში მსგავსი დიზაინის რეფორმა გაცილებით უფრო წარმატებული იყო, ვიდრე საქართველოში, რადგან ესტონეთში ჯანდაცვის რეფორმის განხორციელება სწორედ მზარდი ეკონომიკის პირობებში მოხდა.

2004 წლიდან ხელისუფლებაში „ერთიანი ნაციონალური მოძრაობა“ მოვიდა. ჩემი აზრით, „ნაციონალური მოძრაობის“ დროინდელი ქართული ეკონომიკისთვის კახა ბენდუქიძე სამხრეთამერიკელი “ჩიკაგოელი ბიჭების” ანალოგია. მისი ხელმძღვანელობით განხორციელებულმა რეფორმამ ეკონომიკის სწრაფი და სტაბილური ზრდა გამოიწვია. საინტერესოა, როგორ გავლენას მოახდენდა ნაცმოძრაობის დროინდელი მზარდი ეკონომიკური ფონი ჯანდაცვის სისტემაზე იმ შემთხვევაში, თუკი იმდროინდელი მმართველი ძალა შეინარჩუნებდა წინა მმართველი ძალის მიერ  დაწყებულ  ჯანდაცვის დარგის სტრატეგიულ მიმართულებას. მივიღებდით თუ არა ჩილეს ან ესტონეთის მსგავს შედეგს? სამწუხაროდ, ეს კითხვა უპასუხოდ რჩება, რადგან „ნაციონალურმა მოძრაობამ“ გადაწყვიტა, მკვეთრად შეეცვალა ჯანდაცვის სექტორის სტრატეგიული მიმართულება – გაუქმდა სავალდებულო სამედიცინო გადასახადი, გაუქმდა უწყვეტი სამედიცინო განათლება, მკვეთრად გაიზარდა კერძო სექტორის ჩართულობა ჯანდაცვის სისტემაში – როგორც სამომწოდებლო, ისე ფინანსურ კომპონენტებში. „ნაციონალური მოძრაობის“ ჯანდაცვის რეფორმის უდავო წარმატებად შეიძლება ჰოსპიტალური სექტორის ოპტიმიზაცია და ინფრასტრუქტურის მნიშვნელოვანი გაუმჯობესება მივიჩნიოთ. მაგრამ ამის პარალელურად, სისტემამ ვერ მოახერხა ფინანსური ბარიერის შემცირება და სერვისებზე წვდომის გაუმჯობესება, რამაც მოსახლეობის ჯანმრთელობის სტატუსის გაუმჯობესებას ხელი არ შეუწყო. მეორე მხრივ, ჯანდაცვის როგორც საფინანსო, ისე სამომწოდებლო კომპონენტებში პროფიტზე ორიენტირებული კერძო სექტორის  ხვედრითი წილის ზრდის ხარჯზე, სისტემის საერთო ხარჯთეფექტიანობის გაუმჯობესებაც საკმაოდ მოკრძალებული იყო.

ამის შემდეგ ხელისუფლებაში მოდის „ქართული ოცნება“ და უკვე მესამედ ხდება ჯანდაცვის სისტემის სტრატეგიული ვექტორის შეცვლა, ამჯერად საყოველთაო ჯანდაცვის მიმართულებით, რისთვისაც „ქართულმა ოცნებამ“ ხელისუფლებაში ყოფნის პირველივე წელს უპრეცედენტოდ გაზარდა ჯანდაცვის ბიუჯეტი, რასაც შემდგომი 7-8 წლის განმავლობაში ჯანდაცვის ბიუჯეტის პერმანენტული მნიშვნელოვანი ზრდა  მოჰყვა. მაგრამ, სამწუხაროდ, არ მოხდა სწრაფად და დიდი მასშტაბით გაზრდილი ფინანსური რესურსის ინექციის ეფექტიანად ათვისებისთვის სისტემის სათანადოდ მომზადება. „ქართული ოცნება“ ფაქტობრივად  გადაახტა მოსამზადებელ პერიოდს, რის შედეგადაც მივიღეთ საყოველთაო ჯანდაცვის ერთგვარი უპასუხისმგებლო ვერსია: მის დადებით გამოსავლად ნამდვილად შეიძლება ჩაითვალოს სერვისებზე წვდომის გაუმჯობესება და ჯიბიდან გადასახადის შემცირება, მაგრამ ეს ხდებოდა ჯანდაცვის ბიუჯეტის არნახული მასშტაბის ზრდის ხარჯზე, რამაც, ჯერ ერთი, საწინააღმდეგო გავლენა იქონია წინა პერიოდში გაუმჯობესებულ სამომწოდებლო სექტორის ოპტიმიზაციაზე, და ამას გარდა – ხარჯების შეკავების, ხარისხის გაუმჯობესების და სხვა აუცილებელი ღონისძიებების გარეშე არ მოხდა ორი მთავარი გამოსავლის –  მოსახლეობის ჯანმრთელობის სტატუსისა და სისტემის ხარჯთეფექტიანობის გაუმჯობესება.

დღეს საქართველოს ჯანდაცვის სისტემა კიდევ ერთხელ გზაგასაყარზეა. 2020 წელს დაწყებულმა (და შემდეგ კოვიდის გამო დროებით შეჩერებულმა) მწვავე დისკუსიებმა ე.წ. 520-ე დადგენილების შესახებ ნათლად წარმოაჩინა სისტემაში არსებული პრობლემები. 520-ე დადგენილების შინაარსსა და ხელისუფლების განმარტებებზე დაყრდნობით შეიძლება ვივარაუდოთ, რომ ხელისუფლება ჯანდაცვის დარგში გეგმავს სოციალურ პოლიტიკაში ე.წ. მესამე გზის (The Third Way) სახელით მონათლული რეფორმის მსგავსი ღონისძიებების განხორციელებას, რაც გულისხმობს მემარჯვენე-ცენტრისტული პლატფორმის დაბალანსებას მემარცხენე-ცენტრისტული დარგობრივი პოლიტიკის ელემენტების განხორციელებით. ან, შესაძლებელია, ვიხილოთ მისი სარკისებრი ანალოგი, ერთგვარი ქართული ნოუ ჰაუ (პირობითად ვუწოდოთ “მეოთხე გზა“?) – ეს იმ შემთხვევაში, თუ მოხდება მემარცხენე-ცენტრისტული მიმართულების საბაზისო პლატფორმად გამოყენება და მასში მემარჯვენე-ცენტრისტული ელემენტების სინთეზი. ამას ალბათ ჯანდაცვის ახალი სტრატეგია გვაჩვენებს. ჯანდაცვის სამინისტროს დაანონსებული აქვს, რომ ამჟამად მომზადების პროცესშია სექტორის განვითარების სტრატეგია, რომლის წარდგენა ამა წლის ზაფხულში იგეგმება. სტრატეგიის მომზადება ევროკავშირის ტექნიკური დახმარებით მიმდინარეობს.  ამ ეტაპზე არ შეინიშნება არც საკონსულტაციო პროცესი, არც ანალიტიკური სამუშაო, რომლებიც სტრატეგიის მომზადების მნიშვნელოვან კომპონენტებს წარმოადგენენ. პროცესი დახურულია ჯანდაცვის დარგის ქართველი სპეციალისტებისთვის.  ამგვარი მიდგომა გაუგებარია, რადგან 1990-იანი წლებისგან განსხვავებით, დღეს საქართველოში მაღალი კონცენტრაციით არიან წარმოდგენილნი ჯანდაცვის პოლიტიკის მაღალკვალიფიკაციური კადრები, რომლებიც, ტექნიკური ცოდნის ფლობის გარდა, უცხოელი კონსულტანტებისგან განსხვავებით, კარგად იცნობენ საქართველოს სპეციფიკასაც. იქმნება შთაბეჭდილება, რომ სტრატეგიის მომზადებისთვის საერთაშორისო პარტნიორებთან თანამშრომლობა მოტივირებულია არა მხოლოდ (ან არა იმდენად) სტრატეგიის ხარისხის გაუმჯებესების მცდელობით, არამედ ახალი სტრატეგიის ლეგიტიმაციის სურვილით. სამწუხაროდ, „ქართული ოცნების“ მიერ განხორციელებული ჯანდაცვის რეფორმის კონტექსტში ამგვარი ლეგიტიმაციის მცდელობა უკვე ვიხილეთ, როცა რიგმა საერთაშორისო პარტნიორებმა, ძალიან ზედაპირული ანალიზის საფუძველზე, დაუმსახურებლად მაღალი შეფასება მისცეს საყოველთაო ჯანდაცვის რეფორმის განხორციელებას.

საინტერესოა, როგორი შინაარსის პარაგრაფის დამატება გახდება შესაძლებელი ამ პუბლიკაციაზე ასე 4-5 წლის შემდეგ, ანუ – რა მიმართულებით განვითარდება ჯანდაცვის სისტემა – იქნება ეს მმართველი ძალის მიერ ვიწრო წრეში მომზადებული ჯანდაცვის სისტემის რეფორმის მორიგი უშედეგო მცდელობა, თუ მოხერხდება ინკლუზიური პროცესის ორგანიზება, რათა მოხდეს ზეპარტიული კონსენსუსის შედეგად ჯანდაცვის დარგის ხანგრძლივი და მდგრადი სტრატეგიის განვითარება. ვფიქრობ, ამ კითხვის გასაღები როგორც ხელისუფლების, ისე ჯანდაცვის სათემოს ხელშია: ხელისუფლებამ უნდა გაითავისოს, რომ არც ერთ მმართველ გუნდს, რომელიც დროის მხოლოდ კონკრეტული პერიოდის განმავლობაშია ხელისუფლებაში, არა აქვს პრეროგატივა, თავისი შეხედულებისამებრ რადიკალურად ცვალოს ჯანდაცვის სტრატეგია.  დარგის პროფესიულმა სათემომ კი უნდა გაითავისოს, რომ პოლიტიკური დინამიზმის საპირწონედ ქვეყანაში უნდა არსებობდეს დარგის პროფესიონალებისგან შემდგარი ერთგვარი ტექნიკური კონსტანტა, რომელიც ხელისუფლების სათავეში დროებით მყოფ პოლიტიკურ ძალებთან აქტიური თანამშრომლობით შეძლებს ეგრეთ წოდებული ჭიშკრის ჩამკეტის ფუნქციის შესრულებას, რათა თავიდან იქნეს აცილებული ჯანდაცვის დარგის არასასურველი სტრატეგიული ზიგზაგებით განვითარება.