თენგიზ ვერულავა

მედიცინის დოქტორი, კავკასიის უნივერსიტეტის პროფესორი

ბიზნესმედიამ თავის გადაცემაში „ანალიტიკა“ გააშუქა ჯანდაცვის სფეროს ბარომეტრის შედეგები (ივლისი 14, 2022 – იხილეთ ბმული). ჯანდაცვის სფეროს ბარომეტრის XV ტალღამ გამოაქვეყნა ჯანდაცვის ბაზარზე ჭარბი სამედიცინო დაწესებულებების შედეგად წარმოქმნილი ფრაგმენტირებული ბაზრის დაძლევის მიზნით სელექტიური კონტრაქტირების მექანიზმის დანერგვის რეკომენდაცია.

საქართველოში სამედიცინო ორგანიზაციების ოპტიმიზაციის და სელექტიური კონტრაქტირების აუცილებლობის შესახებ საუბარი გვქონდა ჩვენს რამდენიმე სტატიაში, შეგიძლიათ იხილოთ შესაბამის ბმულებზე: (ვერულავა & ჯორბენაძე, 2022; ვერულავა & ჯორბენაძე, 2021; ვერულავა, 2020)

თავი ვალდებულად ჩავთვალე, მეპასუხა გადაცემის ერთ-ერთი რესპონდენტის, საქართველოს კონკურენციის ეროვნული სააგენტოს ხელმძღვანელის მოადგილის, ბატონ ლევან კალანდაძის კომენტარზე. იმის გათვალისწინებით, რომ მსგავსი მოსაზრებები ხშირად გვხვდება სხვადასხვა პლატფორმებზე, ვფიქრობ, წერილი საინტერესო იქნება სადისკუსიოდ ფართო საზოგადოებისათვის.

მოვიყვან ბატონი ლევანის კომენტარიდან ვრცელ ამონარიდს: „ჭარბი სამედიცინო სერვისების მიწოდების მაგალითად მოყვანილ იქნა ერთ პატარა ქალაქში სამედიცინო სერვისების განმახორციელებელი 9 ობიექტი, რაც ჩაითვალა პრობლემად. როდესაც ვსაუბრობთ სამედიცინო სფეროზე, არასოდეს არ უნდა დაგვავიწყდეს რომ სამედიცინო სფერო წმინდა სამედიცინო მანიპულაციების გარდა უკავშირდება ეკონომიკის თემას. ეკონომიკისა და ბიზნესის თემატიკის გარეშე, ამოგლეჯით სამედიცინო თემატიკის განხილვა არ მიმაჩნია სწორად და ასე მგონია კომპლექსურად უნდა განვიხილოთ. მე ვერ ვხედავ პრობლემას იმაში რომ კონკრეტულ დასახლებაში არის 9 სამედიცინო ობიექტი. პრობლემას ვხედავ ხარისხში. ჩვენ თუ გვინდა ხარისხი გავზარდოთ, აქცენტი ხარისხის გაუმჯობესებაზე უნდა იყოს და არა კონკრეტული ობიექტების დახურვის პოლიტიკაზე. საჭიროა ბუნებრივი სელექცია. ხელოვნური ჩარევის პრინციპით ჰოსპიტლების დახურვა არ უნდა წარმოადგენდეს დარგის განვითარების საფუძველს. გაყოფა, რომ დიდი კლინიკა ჯობია პატარა კლინიკას ზოგადად არასწორი მიდგომაა. არავის დაუდგენია, რომ პატარა კლინიკა ცუდად მუშაობს ვიდრე დიდი კლინიკა“.

კომენტარი მოითხოვს პასუხს რამდენიმე მიმართულებით. უპირველესად, პრობლემაა არა იმდენად თავად საავადმყოფოების რაოდენობის ზრდა, არამედ ის გარემოება, რომ ამ ახლად შექმნილი კლინიკების უმრავლესობის დაფინანსების უმთავრესი წყაროა საყოველთაო ჯანდაცვის სახელმწიფო პროგრამა. ეს საავადმყოფოები თითქოს მხოლოდ იმიტომ შეიქმნენ, რომ სახელმწიფოს ისედაც მწირი რესურსების ხარჯზე ეარსებათ, რაც სამართლიან ეჭვს იწვევს. სწორედ ასეთი „ახალგამომცხვარი“ წვრილი კლინიკების ზრდა და მათი ჩართვა საყოველთაო ჯანდაცვის სახელმწიფო პროგრამაში განაპირობებს სახელმწიფოს მიერ ჯანდაცვაზე გამოყოფილი ისედაც მწირი თანხების არაეფექტიან ხარჯვას, ზოგადად ჯანდაცვაზე  სახელმწიფო ხარჯების ზრდას და პროგრამით გათვალისწინებული ბიუჯეტის ათეულმილიონიან დეფიციტს.

აღნიშნული პრობლემის გადაჭრისათვის, მსოფლიოში გავრცელებული პრაქტიკაა შერჩევითი, ანუ სელექტიური კონტრაქტირების მექანიზმების დანერგვა, როგორც ხარჯთეფექტიანი და ხარისხიანი სამედიცინო მომსახურების მიღების ერთ-ერთი მექანიზმი. სელექტიური კონტრაქტირება არ ნიშნავს საავადმყოფოების დახურვას, არამედ საავადმყოფოების შერჩევას წინასწარ განსაზღვრული ხარისხის სტანდარტებით. ეს არც „ხელოვნური სელექცია“ გახლავთ, არამედ ადამიანის ჯანმრთელობის გაუმჯობესებისათვის, მისი დაცვისათვის საავადმყოფოების მიმართ აუცილებელი ხარისხის კრიტერიუმების დაწესება და სახელმწიფოს მიერ გამოყოფილი ისედაც მწირი რესურსების ხარჯთეფექტიანად გამოყენება.

საყოველთაო ჯანდაცვის პროგრამის შემოღების შემდეგ განსაკუთრებით გაიზარდა სამედიცინო ორგანიზაციების რაოდენობა. კერძოდ, 2014-2020 წლებში სტაციონარული დაწესებულებების რაოდენობა 221-დან 264 -მდე, ანუ თითქმის 1.2-ჯერ გაიზარდა. ასევე, გაიზარდა სტაციონარული დაწესებულებების 100 000 მოსახლეზე უზრუნველყოფის მაჩვენებელი – 4.9-დან 7.1-მდე; ხოლო საწოლთა რაოდენობა 18580-მდე, ანუ 1.5-ჯერ. ევროპის ქვეყნებთან შედარებით, საქართველოში საწოლების რაოდენობა მოსახლეობასთან მიმართებაში მაღალია და აღემატება ისეთ ქვეყნებს, როგორებიცაა შვეიცარია, ნიდერლანდები, საფრანგეთი, ბრიტანეთი…

ჭარბი სამედიცინო ინფრასტრუქტურა ხშირ შემთხვევაში მოსახლეობის სამედიცინო საჭიროებების გათვალისწინების გარეშე იქმნება. ერთი მხრივ, კლინიკების რაოდენობა მოსახლეობის რიცხვთან მიმართებით ბევრად მაღალია. ამავდროულად, ჭარბი კლინიკების ფონზე არათანაბარია მათი სიმძლავრე და საწოლთა დატვირთვა, რომელიც დღეს მხოლოდ 47%-ს უტოლდება, მაშინ როდესაც საერთაშორისო სტანდარტის შესაბამისად რენტაბელობის მაჩვენებელი მინიმუმ 80% უნდა იყოს. საწოლთა არასათანადო დატვირთვა ზრდის მომსახურების ხარჯს და ამცირებს ხარისხს.

რაც შეეხება ბატონი ლევანის შენიშვნას, რომ თითქოს დიდი კლინიკის  უპირატესობა პატარა კლინიკასთან შედარებით არასწორი მიდგომაა და „არავის დაუდგენია, რომ პატარა კლინიკა ცუდად მუშაობს, ვიდრე დიდი კლინიკა“, ვუპასუხებ ეკონომიკაში აღიარებული მასშტაბის ეკონომიის თეორიით და იმ უამრავი კვლევებით, რაც საფუძვლად უდევს შერჩევითი კონტრაქტირების იდეას. სელექტიური კონტრაქტირება ერთი მტკიცებულებაა, რომელიც ჯანდაცვის ეკონომისტებმა სამედიცინო სფეროში დანერგვამდე კომპლექსურად განიხილეს ეკონომიკისა და ბიზნესის პრინციპების გათვალისწინებით და არა მათ გარეშე, „ამოგლეჯით“.

მასშტაბისა ეკონომიის თეორია გამოიყენება წარმოების სისტემებში შედეგისა და ეფექტიანობის ასახსნელად. კერძოდ, მასშტაბის ეკონომიის თეორიის მიხედვით, ერთეულის ღირებულება მცირდება გამომუშავების მოცულობის ზრდასთან ერთად (Gaynor და სხვ. 2005). აღნიშნული კავშირი ხარჯებსა და მოცულობას შორის აიხსნება რამდენიმე მექანიზმით, მათ შორის მოცულობის ზემოქმედება ფიქსირებულ ხარჯებზე, რესურსების სპეციალიზაციაზე და მიმწოდებლების მიმართ ბაზრის პოზიციებზე (Given, 1996).

მასშტაბის ეკონომია, როგორც წესი, დაკავშირებულია ფენომენთან, რომლის დროსაც ერთეულის ხარჯი მცირდება, როდესაც გამომუშავება იზრდება (Preyra & Pink, 2006). აღნიშნული დაკავშირებულია დამატებითი ხარჯების ეფექტთან. როდესაც რესურსები გამოყენებული იქნება ერთი საქონლის წარმოებისთვის, ისინი ხელმისაწვდომი ხდება დამატებითი ხარჯების გარეშე, სხვა საქონლის წარმოებაში გამოსაყენებლად. მასშტაბის ეფექტი ამ მხრივ ეხება სიტუაციას, როდესაც მომგებიანია სხვადასხვა პროდუქტის წარმოება ერთ დიდ ერთეულში, ვიდრე რამდენიმე სპეციალიზებულ საწარმოო ერთეულში.

ჰოსპიტალური სექტორის ეფექტიანობა დაკავშირებულია საავადმყოფოს მასშტაბთან. მასშტაბი პროდუქტიულობის მნიშვნელოვანი განმსაზღვრელია. ის გვაძლევს პასუხს კითხვაზე, თუ რამდენად ეფექტიანია დიდი საავადმყოფოები მცირე საავადმყოფოებთან შედარებით. მასშტაბის ეკონომია გულისხმობს გრძელვადიანი საშუალო ხარჯების შემცირებას საქმიანობის მასშტაბის ან მოცულობის მატებასთან ერთად.

ეკონომიკა ახასიათებს სიტუაციას, რომელშიც ფიქსირებული ხარჯები მაღალია ცვლად ხარჯებთან შედარებით. აქტივობის მოცულობის ზრდასთან ერთად, საშუალო ხარჯები მცირდება, რადგან ფიქსირებული ხარჯები უფრო დიდ მოცულობაზე ნაწილდება. საავადმყოფოებში ძირითადად ფიქსირებული ხარჯების საქმიანობებია და რაც უფრო მეტია პაციენტების რაოდენობა, მით მეტად შესაძლებელია თავისი ფიქსირებული ხარჯების განაწილება უფრო ფართო აქტივობის ბაზაზე, რითაც მცირდება საშუალო ხარჯი ერთ პაციენტზე (Moore, 1959).

რაც უფრო დიდი მოცულობისაა საავადმყოფო, მით მეტია დაგროვილი გამოცდილება, რაც ინდივიდებისა და ორგანიზაციებისთვის მეტი სწავლების შესაძლებლობას იძლევა. ამასთან, არსებობს მტკიცებულება, რომ დამატებით დაგროვილი გამოცდილებით ინდივიდები და ორგანიზაციები ხდებიან უფრო პროდუქტიულები და ეფექტიანები ამოცანების შესრულებაში, მით უფრო იზრდება სამედიცინო მომსახურების ხარისხი (Ramdas და სხვ. 2017).

მოცულობასა და კლინიკურ შედეგებს შორის არსებობს პოზიტიური კავშირი. მედიცინის მუშაკები, რომლებიც ემსახურებიან მსგავსი პაციენტების დიდ რაოდენობას, არამხოლოდ იძენენ გამოცდილებას და სამედიცინო მომსახურების კონკრეტული სტანდარტის გამოყენებით ხდებიან უფრო ეფექტიანი, ისინი ასევე გამოავლენენ მეტ ინოვაციებს და შეიმუშავებენ ახალ მიდგომებს სერვისების მიწოდების გასაუმჯობესებლად (Christensen და სხვ. 2009). ამგვარად, დიდი მოცულობის საავადმყოფოში სწავლისა და გამოცდილების დაგროვების შედეგად, მომსახურების ხარისხისა და ეფექტიანობის გაუმჯობესება დადებითად მოქმედებს პროდუქტიულობაზე და ამცირებს ხარჯებს.

მიუხედავად იმისა, რომ მასშტაბი ზოგადად ასოცირდება უფრო მაღალ პროდუქტიულობასთან, გარკვეულ მასშტაბს ზევით არაეკონომიურია. სურათი 1 გვიჩვენებს ტიპური გრძელვადიანი საშუალო ხარჯის მრუდს. რაღაც მომენტში, საშუალო ხარჯები იწყებს ზრდას ზომასთან ერთად, რადგან დამატებითი ხარჯები წარმოქმნის მასშტაბის არაეკონომიურობას.

გრძელვადიანი საშუალო ხარჯის მრუდე

ამგვარად, შესაძლოა, ეკონომიკურად გონივრული იყოს საავადმყოფოს ზომისა და მოცულობის გაფართოება არსებული გამოცდილების, ინფრასტრუქტურისა და აღჭურვილობის უკეთ გამოსაყენებლად. თუმცა, რაღაც მომენტში, საავადმყოფო შორდება ეფექტიანობის ოპტიმალურ დონეს და იწყებს მასშტაბის არაეკონომიურობის გამოვლენას. ასევე, მცირე საავადმყოფოებიც შეიძლება იყოს არაეფექტიანი, რადგან ფიქსირებული ინფრასტრუქტურული და ადმინისტრაციული ხარჯები ნაწილდება ძალიან მცირე რაოდენობის შემთხვევებზე, რითაც იზრდება საავადმყოფოში ვიზიტის საშუალო ღირებულება. ამ მხრივ, ჩატარებული კვლევები აჩვენებენ, რომ მასშტაბის უარყოფითი ეფექტი, არაეკონომიურობა მოსალოდნელია დაახლოებით 200 საწოლზე ნაკლები და 600 საწოლზე ზემოთ (Roh და სხვ. 2010).

ამგვარად, შეგვიძლია მოვიყვანოთ მასშტაბის ეკონომიკური თეორია და უამრავი კვლევები, რომლებიც ადასტურებენ მცირე საავადმყოფოების არაეფექტიანობას მსხვილ საავადმყოფოებთან შედარებით, ხოლო ჭარბი საავადმყოფოების შედეგად წარმოქმნილი ფრაგმენტირებული ბაზრის დაძლევის მიზნით რეკომენდირებულია სელექტიური კონტრაქტირების მექანიზმის დანერგვა.

ლიტერატურა:

1. Gaynor, M, Seider, H, Vogt, WB. (2005) The Volume-Outcome Effect, Scale Economies, and Learning-by-Doing. The American Economic Review, Vol. 95, No. 2: 243-247.
2. Given, R. (1996) Economies of scale and scope as an explanation of merger and output diversification activities in the health maintenance organization industry. Journal of Health Economics, Vol. 15: 685-713.
3. Preyra, C, Pink, G. (2006) Scale and scope efficiencies through hospital consolidations. Journal of Health Economics, Vol. 25: 1049–1068.
4. Roh CY, Moon MJ, Jung C. Measuring Performance of US Nonprofit Hospitals Do Size and Location Matter? Public Performance & Management Review. 2010; 34(1):22–37.
5. Moore F (1959) Economies of scale: Some statistical evidence. The Quarterly Journal of Economics
6. 73(2):232–245
7. Ramdas K, Saleh K, Stern S, Liu H (2017) Variety and experience: Learning and forgetting in the use of surgical devices. Management Science 64(6):2590–2608.
8. Birkmeyer J, Siewers A, Finlayson E, Stukel T, Lucas F, Batista I, Welch H, Wennberg D (2002) Hospital volume and surgical mortality in the United States. New England Journal of Medicine 346(15):1128–1137.
9. Christensen C, Grossman J, Hwang J (2009) The Innovator’s Prescription: A Disruptive Solution for Health Care (New York: McGraw-Hill).
10. ვერულავა, თ., ჯორბენაძე ა. ჰოსპიტალურისექტორისრეფორმასაქართველოში. Forbes Georgia. 15.06.2022 [Link]
11. ვერულავა, თ., ჯორბენაძე ა. დიაგნოზთან შეჭიდული ჯგუფებით (DRG) საავადმყოფოს დაფინანსების მეთოდი და 1995 წლის ჯანდაცვის რეფორმები. ეკონომისტი. 2021; XVII (4): 31-41. [Link]
12. ვერულავა, თ. ჯანდაცვის პოლიტიკის გამოწვევები საქართველოში: სამედიცინო მომსახურების ორგანიზაციული და ფინანსური პერსპექტივა. შოთა რუსთაველის ეროვნული სამეცნიერო ფონდი. თბილისი, 2020. [Link]
13. ვერულავა, თ., ჯორბენაძე ა. დიაგნოზთანშეჭიდულიჯგუფებით (DRG) საავადმყოფოსდაფინანსებისმეთოდიდა 1995 წლისჯანდაცვისრეფორმები. Forbes Georgia. 1.07.2021 [Link]
14. ჯანდაცვის სფეროს ბარომეტრი, მე-15 ტალღა. საერთაშორისო ფონდი კურაციო. ივლისი 15, 2022
15. BMG: ჯანდაცვის ბარომეტრი – რა ხარვეზებია ჯანდაცვის სექტორში? ივლისი 14, 2022