ქეთევან ჩხატარაშვილი, ექიმი, საზოგადოებრივი ჯანდაცვის მაგისტრი.

შესავალი

დამოუკიდებლობიდან დღემდე, საქართველოს ჯანდაცვის სისტემა პრაქტიკულად მუდმივად რეფორმირების პროცესშია. მიუხედავად ამისა, სისტემა დღესაც გაუმართავია და საუბარი მხოლოდ ნაკლოვანებებზე, საჭოროებებზე მიმდინარეობს. სამწუხაროდ, ნაკლებად ისმის ობიექტურ მოცემულობებზე დაფუძნებული ანალიზი იმისა, თუ რა იყო სწორი და რა – არა, რისი გაუმჯობესებაა შესაძლებელი და, რაც მთავარია, როგორ.

ეს ყველაფერი მოჯადოებულ წრეზე მოძრაობას ჰგავს, საიდანაც გამოსავალი არ ჩანს. ამ სფეროში ჩემი მოღვაწეობის 20-წლიანი გამოცდილების საფუძველზე, თავს უფლებას მივცემ და ვიტყვი, რომ ეს ყველაფერი შედეგია არათანამიმდევრული, ზედმეტად პოლიტიზებული და გაუმჭვირვალე გადაწყვეტილების მიღების პროცესისა, რომელსაც აგერ უკვე 30 წელზე მეტია, ვუყურებთ და ვერ შეგვიცვლია. არადა, საქართველო პირველი იყო ყოფილ საბჭოთა რესპუბლიკებს შორის, რომელმაც სისტემის რეფორმირება დაიწყო და დღეისათვის საკმარისზე მეტი ცოდნა და გამოცდილება დააგროვა იმისათვის, რომ გამართული სისტემა ერთხელ და სამუდამოდ შეიქმნას.

სისტემის რეფორმა მის გაუმჯობესებას უნდა ემსახურებოდეს, რამაც ,თავის მხრივ,  შედეგად მოსახლეობის ჯანმრთელობის მდგომარეობის გაუმჯობესება უნდა მოგვცეს.   ჩვენთან რეფორმა პოლიტიკური ბრძოლის საშუალებად უფრო გამოიყენება, განსაკუთრებით – არჩევნების წინა პერიოდში.  – იმის გათვალისწინებით, რომ ფაქტობრივად ყოველ წელს ვიღაცას ან რაღაცას ვირჩევთ, ადვილი მისახვედრია, რომ ქვეყანა საარჩევნო ციკლით გეგმავს და ცხოვრობს. ვერც ერთი რეფორმა ასეთ მოკლე დროში შედეგს ვერ აჩვენებს. ყველა ახალმოსული მთავრობა მანამდე გაკეთებულს ერთი ხელის მოსმით სანაგვეზე ყრის, ისე, რომ არც აანალიზებს, რამ იმუშავა, რამ – არა და თუ არის შესაძლებელი არსებულის გაუმჯობესება, იმის ნაცვლად, რომ ძირფესვიანად მოვთხაროთ და გავანადგუროთ. შედეგად, ქვეყანამ სამჯერ რადიკალურად შეცვალა ჯანდაცვის სისტემა და დღეს ისეთ მდგომარეობაში ვართ, რომ კიდევ ერთმა რადიკალურმა ცვლილებამ შეიძლება საერთოდ ჯანდაცვის გარეშე დაგვტოვოს.

1995 წლიდან, როდესაც ქვეყანამ აქტიურად დაიწყო სემაშკოს მოდელის შეცვლა, ვერავინ დაითვლის, ჯანდაცვის სექტორის განვითარების სტრატეგიის რამდენი დოკუმენტი დაიწერა, ზოგი უფრო სრულყოფილი, ზოგი ნაკლებად; ზოგს ჰქონდა მკაფიო სამიზნეები, რომლებიც მოსახლეობის ჯანმრთელობის გაუმჯობესებას აფასებდა, უმრავლესობას – არა; ერთი რამ, რაც ყველა მათგანს აერთიანებდა, იყო ფაქტი, რომ არც ერთს არ დასცალდა ბოლომდე განხორციელება და არც ერთი მათგანის შესრულების ანალიზი არ მომხდარა. სხვაგვარად რომ ვთქვა, სტრატეგიები სტრატეგიებად დარჩა, უმრავლეს შემთხვევაში სისტემაში ცვლილებები ისე იგეგმებოდა და ხორციელდებოდა, სტრატეგიულ დოკუმენტებთან კავშირი რთული საპოვნელი იყო. და ეს ყოველივე კვლავ საარჩევნო ციკლებით იყო განპირობებული.

აქ იმაზეც არ არის საუბარი, რომ მმართველი პარტიის ცვლილებისას იცვლებოდა მიმართულება, აქ საუბარია იმაზე, რომ მინისტრის ცვლილებისას ხდებოდა რადიკალური ცვლილება. ამის მიზეზი შეიძლება ისიც იყოს, რომ სტრატეგიის დოკუმენტების შემუშავების პროცესი არ იყო გამჭვირვალე, ღია. მასში მონაწილეობას ყველა დაინტერესებული მხარე არ იღებდა. ადამიანებს არ ჰქონდათ შეგრძნება, რომ ეს მათი სამოქმედო გეგმა იყო, ან რომ ეს საერთოდ სამოქმედო გეგმა იყო.

ჩემს თაობას, რომელიც უშუალო მომსწრე და მონაწილე იყო ბევრი მნიშვნელოვანი გადაწყვეტილების მიღებისა, ახალგაზრდა თაობის წინაშე ვალდებულება აქვს, დეტალურად გააანალიზოს და აღწეროს, რა და როგორ მოხდა, მაგრამ ეს ბლოგი ამ ინფორმაციას ვერ დაიტევს და ეს არც იყო ჩემი მიზანი, როდესაც ბლოგის დაწერა გადავწყვიტე. უბრალოდ, სურვილი გამიჩნდა, რამდენიმე კონკრეტული მაგალითის საფუძველზე მეჩვენებინა საქართველოს  ჯანდაცვის სფეროში გადაწყვეტილებების მიღების პროცესის არათანამიმდევრულობა და სადისკუსიოდ გამომეტანა, თუ რისი გაკეთებაა შესაძლებელი სიტუაციის გამოსასწორებლად.

ჰოსპიტალური სექტორის ოპტიმიზაცია – პირველი მცდელობა

დამოუკიდებლობის მოპოვების შემდეგ, საქართველოს ჭარბი სამედიცინო ინფრასტრუქტურა, რომელიც კაპიტალურ შეკეთებას საჭიროებდა, მოძველებული აპარატურა და საბჭოთა ნორმატივები ერგო. მაღალი იყო არაფორმალური გადახდების სიხშირე, დაწესებულებების დაფინანსება ისტორიულ ბიუჯეტებს ემყარებოდა.

მნიშვნელოვნად შემცირდა ჯანდაცვაზე სახელმწიფო ბიუჯეტიდან დახარჯული თანხის მოცულობა: თუ 1990 წელს ერთ სულ მოსახლეზე სახელმწიფო ხარჯავდა 13 აშშ დოლარს (Hauschild & Bekrhout, 2009), 1994 წელს ამ თანხამ 1 აშშ დოლარზე ნაკლები შეადგინა (Gamkrelidze, et al., 2002).

ამ სისტემამ, უფრო სწორად ქაოსმა, ინერციით იარსება რამდენიმე წელიწადს, მაგრამ ნათელი იყო, რომ სისტემას ძირეული ცვლილებები სჭირდებოდა. 1995 – 2003 წწ ბევრი მნიშვნელოვანი და საჭირო ცვლილება მოხდა, ახალგაზრდა სახელმწიფომ პრაქტიკულად ახალი სისტემა შექმნა. ამ მოკლე პერიოდში ქვეყანამ:

• ჯანდაცვის სისტემის დაფინანსების პრაქტიკულად ყველა ცნობილი მექანიზმი სცადა
• მნიშვნელოვნად გააუმჯობესა კანონმდებლობა
• გამიჯნა შემსყიდველისა და მომწოდებლის ფუნქციები
• გააჩინა ჯანდაცვის დაზღვევის ცნება კანონმდებლობაში
• გაჩნდა პირველი კერძო დაწესებულებები

მოკლედ რომ ვთქვათ, ჯანდაცვის სისტემის იმდროინდელმა მესვეურებმა დიდი გამბედაობა გამოიჩინეს და ბევრი პროგრესული გადაწყვეტილება მიიღეს.

მაგრამ იყო ერთი საკითხი, რომლის ბოლომდე მიყვანა ვერ მოხერხდა: ჰოსპიტალური სექტორის ოპტიმიზაცია. მსოფლიო ბანკის მონაცემებით, 1994 წელს საქართველოში დაახლოებით 25 000 საწოლი ფუნქციონირებდა 287 საავადმყოფოში (1000 მოსახლეზე საშუალოდ 4,5 საწოლი), რომელთა დატვირთვის საშუალო მაჩვენებელი დაახლოებით 28%-ს შეადგენდა. დაახლოებით 100 საავადმყოფოში ეს მაჩვენებელი 10%-ს არ აღემატებოდა, თითოეულ საწოლს ემსახურება. სახელმწიფოსგან მიღებული დაფინანსება საჭიროების დაახლოებით მესამედს აკმაყოფილებდა (გზირიშვილი, 2012).

სახელმწიფომ, მსოფლიო ბანკის დახმარებით, არსებული ინფრასტრუქტურის დეტალური შეფასება ჩაატარა და ნახა, რომ დაწესებულებების 90% არ იყო უსაფრთხო, ხოლო აღჭურვილობის 80% მოძველებული იყო და ჩანაცვლებას საჭიროებდა. უფროს თაობას კარგად ახსოვს უფანჯრო, უშუქო, გაუმთბარი დაწესებულებები, სადაც კედელ-კედელ უნდა გევლო, რომ მშვიდობით გასულიყავი დერეფნის ბოლოს. ამ ყველაფრის განახლება და მინიმალურ სტანდარტამდე მიყვანა მოითხოვდა 100 მლნ აშშ დოლარს, მაშინ როდესაც ჯანდაცვის მთლიანი ბიუჯეტი 35 მლნ აშშ დოლარი იყო. გამოსავალი იყო ჭარბი ინფრასტრუქტურის რეალიზაცია და შემოსული თანხების გამოყენება დარჩენილის მოსაწესრიგებლად. ეს პროცესი ითვალისწინებდა საწოლების რაოდენობის მკვეთრ შემცირებასაც (მაგ., თბილისში არსებული 12 000 საწოლიდან უნდა დარჩენილიყო 3 600), მაგრამ ეს პროცესი ასევე გამოიწვევდა დიდი რაოდენობის სამედიცინო პერსონალის უმუშევრად დარჩენას, რაც, რა თქმა უნდა, მეტად პრობლემური იყო. ეს გახდა მიზეზი იმისა, რომ ეს პროცესი ბოლომდე არ იქნა მიყვანილი. სახელმწიფოს მესვეურები შეუშინდენ მოსახლეობის რეაქციას და ალბათ მართლებიც იყვნენ, მიუხედავად იმისა, რომ განხილვის პროცესში ჩართული იყო ბევრი დაინტერესებული პირი დონორებისა და საერთაშორისო ორგანიზაციების წარმომადგენლების სახით;  ადგილობრივი სპეციალისტები, მაშინ ჯერ კიდევ ძალიან ახალგაზრდები და პრინციპში გამოუცდელები, უმცირესობაში აღმოჩნდენ.

აქვე უნდა აღინიშნოს, რომ ამ პროცესებში ჩართულობამ დიდი ცოდნა და გამოცდილება შესძინა ახალგაზრდებს, რომელთაც მხოლოდ თეორიული ცოდნა, მცირე გამოცდილება, მაგრამ არსებული სიტუაციის უკეთესობისკენ შეცვლის  დიდი სურვილი ჰქონდათ.

ჰოსპიტალური სექტორის ოპტიმიზაცია – მეორე მცდელობა

ბევრს გეცნოთ ალბათ ეს სიტუაცია? საწოლფონდის ოპტიმიზაციას ვგულისხმობ. მართალი ბრძანდებით, სახელმწიფო ამ საკითხს დაუბრუნდა და 2007 წელს მთავრობამ დაამტკიცა ჰოსპიტალური სექტორის განვითარების გენერალური გეგმა (საქართველოს მთავრობის დადგენილება #11, 26/01/2007). აღნიშნული დადგენილების თანახმად, ქვეყანაში 7 800 საწოლი უნდა ყოფილიყო –  ეს რაოდენობა მოიცავდა როგორც კერძო, ასევე სახელმწიფო მფლობელობაში არსებულ საწოლებს. არ შევჩერდები დეტალებზე, რა და როგორ განხორციელდა, რა იყო სწორი და რა – არასწორი, ეს ალბათ სხვა ბლოგის თემაა. მოსახლეობისათვის ეს გეგმა „100  საავადმყოფოს“ სახელითაა ცნობილი. ჰოსპიტალური სექტორის ოპტიმიზაციის ახალი ეტაპი მიზნად ისახავდა: გეოგრაფიული და ფინანსური ხელმისაწვდომობის უზრუნველყოფას, სამედიცინო მომსახურების ხარისხის ამაღლებას და არსებული ქსელის ფიზიკური ინფრასტრუქტურის განახლებას, აქცენტით რეგიონული ინფრასტუქტურის განვითარებაზე. რეალობაში, არსებული ინფრასტრუქტურით დაინტერესებულ ინვესტორებს განესაზღვრებოდა ადგილი და საწოლების რაოდენობა იმ კლინიკისა, რომლის აშენების ვალდებულებასაც ისინი იღებდენ ძველის შესყიდვასთან ერთად. არსებული გეგმის მიხედვით, ხორციელდებოდა პრივატიზაციაც და ახალი საწოლების რაოდენობისა და პროფილის განსაზღვრა. ამ პროცესის შედეგად, 2012 წლის ბოლოს საქართველოში იყო 221 საავადმყოფო, 11 300 საწოლით (1000 მოსახლეზე საშუალოდ 3 საწოლი) (გალთ&თაგარტი 2019, NCDC-სა და საქსტატზე დაყრდნობით). ეს ყველაფერი ლამაზად ჟღერს, რეალობა კი ის იყო, რომ სახელმწიფოს მესვეურები დარწმუნდენ, რომ სხვანაირად ინფრასტრუქტურას ვერ გააუმჯობესებდენ, თანამედროვე აღჭურვილობას საჭირო ოდენობით ვერ შეიძენდენ. ამას ყველაფერს სჭირდებოდა ფინანსური რესურსი, რომელიც ქვეყანას არ გააჩნდა. გარდა იმისა, რომ გარემონტება და აპარატურის ყიდვა მოითხოვდა ხარჯს, ამას ყველაფერს მოვლა და მიხედვა სჭირდებოდა, რაც ასევე მოითხოვდა ფინანსებს და რაც დრო გავიდოდა – მეტს და მეტს. ამიტომ იქნა გადაწყვეტილება მიღებული მასობრივი გასხვისების შესახებ. დღევანდელი კლინიკების უმრავლესობას თუ გადავხედავთ, უნდა ვაღიაროთ, რომ ეს გადაწყვეტილება გამართლებული იყო.

ჰოსპიტალური სექტორის ოპტიმიზაცია – რა გვაქვს დღეს?

2013 წელს დაიწყო საყოველთაო ჯანდაცვის პროგრამის განხორციელება. ამ პროგრამის დადებითი და უარყოფითი მხარეების განხილვა არ არის ჩემი მიზანი, უბრალოდ აღვნიშნავ, რომ დაფინანსების ახალმა მექანიზმმა ახალი კლინიკების გახსნის მოტივაცია გააჩინა და პრაქტიკულად უკონტროლო პროცესი დაიწყო. გსმენიათ ალბათ ფრაზები: ყველა კუთხეში რეანიმაციაა გახსნილი, ავტოფარეხებში აქვთ კლინიკები გახსნილი და ა.შ. სამწუხაროდ, ეს სიმართლეს შეესაბამება. ჩემთვის არაა ცნობილი, რა ბედი ეწია მთავრობის #11 დადგენილებით  განსაზღვრულ გეგმას და საწოლების რაოდენობას, საერთოდ იცოდა თუ არა მსგავსი გათვლების არსებობა ჯანდაცვის სამინისტროს ხელმძღვანელობამ, მაგრამ ფაქტია, რომ 2020 წლისათვის საქართველოში 1000 მოსახლეზე საწოლების რაოდენობა არა თუ დაუბრუნდა 1994 წლის მდგომარეობას, შეიძლება ითქვას,  გადაუსწრო კიდევაც 1000 მოსახლეზე გათვლით. დაავადებათა კონტროლის ეროვნულ ცენტრსა და საქსტატზე დაყრდნობით, გალთ&თაგარტი 2020 წლის დეკემბერში აქვეყნებს ანგარიშს „ჯანდაცვის სექტორი საქართველოში“, სადაც წერს:“საქართველოს ჰოსპიტალური სექტორი დაბალი ეფექტიანობით ხასიათდება. საავადმყოფო საწოლების რაოდენობა მზარდია და 2019 წელს 1,000 ადამიანზე 4.7-ს შეადგენდა, რაც შესადარისი და ბევრი მაღალშემოსავლიანი ქვეყნის მაჩვენებელს აღემატება. საწოლების ჭარბი რაოდენობის გამო, მათი დატვირთულობა საქართველოში დაბალია (49% 2019 წელს)“. სხვა სიტყვებით რომ ვთქვათ, ფაქტობრივად დავბრუნდით იქ, საიდანაც დავიწყეთ.

ამას ვგულისხმობდი, როცა ვთქვი, ჩაკეტილ წრეზე ვმოძრაობთ-მეთქი. 2013 წელს, 90-იანების ბოლოსა და 2000-იანების დასაწყისისგან განსხვავებით, ქვეყანაში არსებობდა საკმარისზე მეტი ადამიანი შესაბამისი განათლებით და პრაქტიკული გამოცდილებით, რომლებმაც კარგად იცოდენ ის გზა, რაც საქართველოს ჯანდაცვის სისტემამ გაიარა და ჰქონდათ დასაბუთებული მოსაზრებები, რა და როგორ შეიძლებოდა, რომ გაუმჯობესებულიყო. სამწუხაროდ, მათი აზრი არავინ მოისმინა და ვართ იქ, სადაც ვართ. ეს პროცესი რომ ცოტა უფრო გამჭვირვალე ყოფილიყო, ცოტა უფრო მეტი დრო დასთმობოდა იმის გააზრებას, თუ ხანგრძლივ პერსპექტივაში მსგავსი ცვლილებები რას მოუტანდა სისტემას, სავარაუდოდ, გაცილებით უფრო გააზრებული და შეწონილი გადაწყვეტილება იქნებოდა მიღებული. შესაძლოა, ეს გადაწყვეტილება ისე პოპულარული არ ყოფილიყო მოსახლეობაში, როგორც „უფასო ჯანდაცვა“, მაგრამ გაცილებით უფრო მდგრად სისტემას ჩაუყრიდა საფუძველს. მაგრამ 2012 წლის საარჩევნო დანაპირები უნდა შესრულებულიყო და შესრულდა. შედეგები ჯერ კიდევ შესაფასებელია, მაგრამ უკვე შეიძლება ითქვას, რომ კლინიკების რაოდენობის უკონტროლო ზრდამ უარყოფითი გავლენა იქონია მომსახურების ხარისხზე, გაზარდა ჯანდაცვის დანახარჯი და არაეფექტიანი ხარჯვა.

ამ ყველაფერს კიდევ ერთი მიზეზი აქვს – რეგულირების არარსებობა. ქვეყანაში საავადმყოფოს გახსნა არ რეგულირდება საჭიროებით. ანუ, თუ თქვენ შეიძინეთ მიწის ნაკვეთი და ააშენეთ შენობა, იმისათვის, რომ ამ შენობაში კლინიკა გახსნათ, უნდა დააკმაყოფილოთ სანებართვო მოთხოვნები. არავინ უყურებს, საჭიროა თუ არა ამ გეოგრაფიულ არეალში, ამ პროფილის და/ან ზომის კლინიკა. როცა ამ თემაზე ვსაუბრობ ხოლმე, არგუმენტად მესმის, კერძო ბიზნესს ხომ არ შევზღუდავთო. კი მაგრამ, საყოველთაოდ ცნობილი 520 დადგენილება რომ მზადდებოდა, მაშინ არავის უფიქრია, ამას რა გავლენა ექნებოდა კერძო ბიზნესზე?

მარტივად რომ ვთქვა, 2007 წელს ქვეყნის მმართველები საბოლოოდ დარწმუნდნენ, რომ არსებულ ინფრასტრუქტურას ვერ მოიყვანდნენ შესაბამისობაში თანამედროვე მოთხოვნებთან და ეს ყველაფერი გაასხვისეს. რაც, შედეგით თუ ვიმსჯელებთ, სწორი გადაწყვეტილება იყო. მაგრამ ამ ყველაფერს არ მოჰყოლია შესაბამისი რეგულაციები და როდესაც აღმოჩნდა, რომ ბიზნესი ამ ყველაფრით ხეირობდა, იმის ნაცვლად, რომ რეგულაციებით გვეცადა სიტუაციის გამოსწორება, რადიკალურად შევცვალეთ მიდგომა, გადავედით საყოველთაო ჯანდაცვაზე, შევქმენით არასწორი მოტივატორი და კერძო კლინიკების რაოდენობა კიდევ უფრო გაიზარდა.ახლა ისევ ვცდილობთ, რომ ეს ყველაფერი სახელმწიფო საკუთრებაში დავაბრუნოთ იმისათვის, რომ უკეთ გაკონტროლება შევძლოთ. სიტუაციის გასაუმჯობესებლად იქნებ ჯობდეს, რომ მთლიანად სისტემის ნაცვლად, რაღაც ნაწილი, თუნდაც რეგულაცია, შევცვალოთ?  ეგებ ღირდეს იმაზე დაფიქრება, რომელი ჭანჭიკი შევცვალოთ მთლიანი მექანიზმის შეცვლის ნაცვლად?

ფაქტია, რომ ჰოსპიტალური სექტორი ოპტიმიზაციას საჭიროებს, ქვეყანას ისევ ჭარბი საწოლფონდი აქვს, რომლის დატვირთვამაც 2019 წელს 49% შეადგინა (გალთ&თაგარტი, 2020). ხარჯვის შესამცირებლად ჯანდაცვის მესვეურები კვლავ გამოსავალს ეძებენ: ისმის მოსაზრება, რომ სამედიცინო მომსახურება არ უნდა იყოს ბიზნესი და ცუდია სამედიცინო დაწესებულებების უმრავლესობა რომ კერძო მფლობელობაშია. ამაზეც შეიძლება მსჯელობა და კამათი, უფრო სწორად, საჭიროა მსჯელობა და კამათი და ამ გზით გადაწყვეტილებამდე მისვლა. შექმნილ სიტუაციაში უხეშმა ჩარევამ შესაძლოა გამოიწვიოს მოვლენათა ჯაჭვი, რომელსაც გავლენა არა მარტო სამედიცინო სფეროზე, არამედ ბიზნესის სხვა სფეროებზეც ექნება და ესეც გამოვლილი აქვს საქართველოს ჯანდაცვის სისტემას. შეგახსენებთ, 2014 წელს სადაზღვევო კომპანია „არქიმედე გლობალ ჯორჯიას“ გაკოტრებამ სერიოზული პრობლემები შეუქმნა არა მარტო კლინიკებს, რომელთა დავალიანებაც ჰქონდა, არამედ კლინიკების მომწოდებლებსაც, ვისაც, თავის მხრივ, კლინიკები ვერ უხდიდენ უკვე მიღებული სამედიცინო ინვენტარისა და წამლების საფასურს. სახელმწიფოს საკუთრებაში არსებული საავადმყოფოებისგან პარალელური სისტემის შექმნაც ვერ იქნება გამოსავალი – გვახსოვს სახელმწიფო დაწესებულებების მდგომარება და მომსახურების ხარისხი.

დასკვნა

მოკლედ რომ ვთქვა, ამ ქვეყნის ჯანდაცვის სისტემას იმდენი აქვს გამოვლილი, რომ თუ კარგად გავაანალიზებთ ამ ყველაფერს, გამოსავალს აუცილებლად ვიპოვით. უბრალოდ უნდა გავითვალისწინოთ წარსულის გაკვეთილები. აღარ არის დრო იმის რკვევის, ვინ რომელ პარტიას და ჯგუფს ეკუთვნის, ამ ქვეყანაში ერთხელ უნდა შედგეს კონსენსუსი ჯანდაცვის შემდგომი განვითარების ხედვასთან დაკავშირებით და ვინც არ უნდა იყოს ძალაუფლების სათავეებთან, ამ შეთანხმებას არ უნდა გადაუხვიოს, თუ არ გვინდა, რომ ქვეყანა – სისტემის გარეშე, ხოლო მოსახლეობა ჯანდაცვის მომსახურების გარეშე დარჩეს.