ავთანდილ ჯორბენაძე

მედიცინის დოქტორი, ჩაფიძის გადაუდებელი კარდიოლოგიის ცენტრის სამეთვალყურეო საბჭოს თავმჯდომარე

თენგიზ ვერულავა

მედიცინის დოქტორი, კავკასიის უნივერსიტეტის პროფესორი

საზოგადოებრივი ჯანმრთელობის დაცვა სახელმწიფოს უმნიშვნელოვანესი ფუნქციაა, რომელიც უზრუნველყოფს დაავადებათა პრევენციას, ჯანმრთელობის ხელშეწყობას, რაც მიიღწევა საზოგადოების ორგანიზებული ძალისხმევით, გარემოს გაჯანსაღებით, ინფექციებთან ბრძოლით, ჰიგიენის საკითხებში მოსახლეობის განათლებით, დაავადებათა ადრეული გამოვლენით. ამასთან, დაავადებათა ეპიდემიოლოგიის შესწავლით შესაძლებელი ხდება რესურსების რაციონალური და ეფექტიანი მიმართვა პრიორიტეტული პრობლემების გადასაჭრელად, რაც განსაკუთრებით მნიშვნელოვანია ისეთი დაბალშემოსავლიანი ქვეყნისათვის, როგორიც საქართველოა.

საზოგადოებრივი ჯანდაცვის ასეთ მიდგომას საქართველოში საფუძველი ჩაეყარა 1995 წელს დაწყებული რეორიენტაციის შედეგად, რომელმაც გამოკვეთა საზოგადოებრივი ჯანდაცვის სისტემის ძირითადი კონტურები, რაც  მიმართული იყო ქვეყანაში პრევენციული მედიცინის ერთიანი მექანიზმების ასამოქმედებლად და სახელმწიფო ეპიდემიოლოგიური ზედამხედველობის ეფექტიანი მექანიზმების ასამუშავებლად. ამ მხრივ, საზოგადოებისათვის საინტერესო იქნება საზოგადოებრივი ჯანდაცვის მშენებლობის საქართველოს გამოცდილების გაცნობა.

თავისი არსებობის ადრეულ პერიოდში საბჭოთა კავშირი დიდ ყურადღებას აქცევდა დაავადებათა პროფილაქტიკას. ინფექციური დაავადებების ეპიდემიებთან – როგორიცაა ტიფი, ქოლერა, ჩუტყვავილა, დიზენტერია, მალარია – საბრძოლველად შეიქმნა სანიტარიულ-ეპიდემიოლოგიური სადგურების ფართო ქსელი. უმთავრეს ღონისძიებებს წარმოადგენდა მასობრივი ვაქცინაცია, მალარიის ეპიდზედამხედველობა, წყალმომარაგების სანიტარიული კონტროლი, ჰიგიენური ნარჩენების უტილიზაცია, კანალიზაციის მოწესრიგება, რძის პასტერიზაცია. 1950-იან და 1960-იან წლებში სანიტარიულ-ეპიდემიოლოგიური სამსახურის სფერო გაფართოვდა და მოიცავდა შრომის ჰიგიენას და გარემოს დაცვას.

სანიტარიულ-ეპიდემიოლოგიურმა სამსახურმა თავდაპირველად დიდი როლი ითამაშა ინფექციური დაავადებების წინააღმდეგ ბრძოლაში. შემუშავებულ იქნა ბავშვთა ვაქცინაციის ყოვლისმომცველი პროგრამები, რომლებმაც ხელი შეუწყო მრავალი გადამდები დაავადების შემცირებას. თუმცა, იგი გაცილებით ნაკლებად ეფექტიანი აღმოჩნდა  არაგადამდები დაავადებების წინააღმდეგ ბრძოლაში, ხოლო ჯანმრთელობის ამაღლება და ინტერსექტორული ქმედებები საერთოდ უგულებელყოფილი იყო (Maier et al. 2011). შემდგომ პერიოდში საბჭოთა კავშირში აქცენტი კეთდებოდა სამკურნალო-დიაგნოსტიკურ ღონისძიებებზე, რაც ნაკლებად ითვალისწინებდა დაავადებათა პრევენციას (ვერულავა, 2016). ასეთი მოდელი ძვირად ღირებული იყო, ვინაიდან რესურსები ძირითადად იხარჯება ისეთი შედეგების აღმოფხვრაზე, რომელთა მიზეზების პროფილაქტიკა შესაძლებელი იყო.

განსაკუთრებით გაუარესდა მდგომარეობა საბჭოთა კავშირის დაშლის შემდეგ. დამოუკიდებლობის პირველ წლებში საქართველოში შექმნილმა მძიმე პოლიტიკურმა სიტუაციამ, ქვეყნის სოციალურ-ეკონომიკური მდგომარეობის გაუარესებამ, ლტოლვილთა რაოდენობის ზრდამ, ჯანდაცვის სისტემის მოშლამ, სანიტარიულ-ეპიდემიოლოგიური მდგომარეობის გაუარესებამ, პროფილაქტიკური ღონისძიებების არასაკმარისად ჩატარებამ ხელი შეუწყო სოციალურად საშიში ინფექციური დაავადებების მნიშვნელოვნად ზრდას (UNDF, 1997; WHO, 1998; WHO, 1996).

შექმნილ მდგომარეობას კიდევ უფრო ართულებდა 1990-იანი წლების დასაწყისში ბავშვთა და მოზარდთა ვაქცინაციების ვადების დარღვევა და თითქმის შეწყვეტა (Chanturidze et al. 2009). 1990–1995 წლებში იმუნიზაციის დონე მკვეთრად შემცირდა 95% -დან 30-50%-მდე ვაქცინაციით პრევენტაბელური ძირითადი დაავადებებისათვის (ტუბერკულოზი, დიფტერია, ყივანახველა, ტეტანუსი, პოლიომიელიტი, წითელა), რამაც განაპირობა სოციალურად საშიში ინფექციების აფეთქება (WHO, 2009).

1991-1992 წლებში გეგმური ვაქცინაციის ჩავარდნამ ასაცრელი მასალის უქონლობის გამო განაპირობა დიფთერიის ეპიდემია. 1993 წელს დაფიქსირდა დიფთერიის 23 შემთხვევა, 1994 წელს – 312, 1995 წელს – 425. მათგან 42 გარდაიცვალა. გაიზარდა წითელას, წითურას და ყივანახველის შემთხვევები. მწვავე რესპირატორულმა ინფექციებმა შეადგინა 1 წლამდე ბავშვთა სიკვდილიანობის 43% (World Bank, 1996). გახშირდა ნაწლავური ინფექციები, ბოტულიზმის, ცოფისა და ტეტანუსის შემთხვევები (ჯორბენაძე, 1995). მოზარდებში წამალდამოკიდებულების ზრდამ გამოიწვია B ჰეპატიტის სიხშირის მატება 15-35 წლის ასაკობრივ ჯგუფში.

1991-1995 წლებში საქართველოში მოხდა ტუბერკულოზური ინფექციის ერთგვარი აფეთქება და იგი ეროვნულ პრობლემად გადაიქცა. მოსახლეობის სოციალურ-ეკონომიკური მდგომარეობის გაუარესების ფონზე ტუბერკულოზმა შეაღწია ქვეყნის მოსახლეობის იმ სოციალურ ფენებშიც, სადაც მისი გავრცელება წინა წლებში ტრადიციულად დაბალი იყო. ტუბერკულოზით სიკვდილიანობის მაჩვენებელი 90%-ით აღემატებოდა დასავლეთ ევროპის ქვეყნების მაჩვენებელს (World Bank, 1996). განსაკუთრებულ პრობლემას წარმოადგენდა წამლისადმი რეზისტენტული ტუბერკულოზის ფორმების წარმოშობა. აღსანიშნავია, რომ ტუბერკულოზის ახალი შემთხვევების დაახლოებით 85% ფილტვისმიერს შეადგენდა. ტუბერკულოზის გავრცელების ძირითად პრობლემად დასახელდა ციხეები, სადაც პატიმართა 5-10% აღმოჩნდა დაავადებული. ასევე პრობლემას წარმოადგენდა შემთხვევების გამოვლენა, რადგანაც დაბალი იყო ნაცხის მიკროსკოპიის, ლაბორატორიული და ინსტრუმენტული გამოკვლევის დონე.

ტუბერკულოზური მენინგიტი, რომელიც ტუბერკულოზის ადრეული გამოვლენის და ეფექტიანი მკურნალობის ინდიკატორია, 1990 წლიდან 1993 წლამდე გაიზარდა 10 შემთხვევიდან 32 შემთხვევამდე (World Bank, 1996).

გაიზარდა ისეთი დაავადებების შემთხვევები, რომლებიც აღმოფხვრილად ითვლებოდა, მათ შორის დიფთერია, მალარია, ვისცერალური ლეიშმანიოზი და ცოფი. გაიზარდა სქესობრივად გადამდები დაავადებების სიხშირე. მაგალითად, 1993 წლიდან 1994 წლამდე სიფილისის სიხშირე 100%-ით გაიზარდა (World Bank, 1996). საქართველო ითვლებოდა აივ–ინფექციის დაბალი გავრცელების ქვეყნად. 1990-იანი წლებიდან შეინიშნება აივ-ინფექციითა და შიდსით დაავადებულთა მკვეთრი ზრდა. თუმცა, სტატისტიკა სქესობრივი გზით გადამდები დაავადებების შესახებ არ ასახავდა რეალურ მდგომარეობას, რადგან პაციენტების უმრავლესობა ანონიმური სამედიცინო მომსახურებით სარგებლობას ამჯობინებდა. ზოგიერთი ექსპერტის შეფასებით, საქართველოში აივ-ინფიცირებულ პირთა რაოდენობა გაცილებით მეტს შეადგენდა, რადგანაც არსებობდა ერთჯერადი შპრიცებისა და სამედიცინო ინსტრუმენტების გარკვეული დეფიციტი, აივ-ინფექციის შესახებ მოსახლეობის არასაკმარისი ინფორმირებულობა, პრეზერვატივების გამოყენების იგნორირება, მზარდი მიგრაცია და სქესობრივი გზით გადამდები დაავადებების ზრდა.

1990-1995 წლების პერიოდში მნიშვნელოვნად გაიზარდა გულის იშემიური დაავადებით და ჰიპერტენზიით დაავადებულთა რაოდენობა. გულ-სისხლძარღვთა დაავადებების გამო სიკვდილიანობამ შეადგინა მთლიანი სიკვდილიანობის 72%. 1990-1995 წლების პერიოდში გულ-სისხლძარღვთა დაავადებების გამო სიკვდილიანობა 35%-ით გაიზარდა, ხოლო საერთო სიკვდილიანობა 18%-ით გაიზარდა, რასაც ადასტურებდა სიცოცხლის საშუალო ხანგრძლივობის შემცირება.

მოცემულ პერიოდში საქართველოში ექსპერტები გულ-სისხლძარღვთა დაავადებების გამო სიკვდილიანობის ზრდას უკავშირებენ შედარებით ახალი რისკ-ფაქტორების (სოციალურ-ეკონომიკურ კრიზისი, უმუშევრობა, სიღატაკე და მუდმივი სტრესი) წარმოშობას, რომლებსაც ემატება სამედიცინო მომსახურების ხარისხის გაუარესება, მედიკამენტებზე ნაკლები ხელმისაწვდომობა და გარდაცვალების რეგისტრაციის მოუწესრიგებელი პრაქტიკა (World Bank, 1996). გარდა ამისა, თამბაქოს და ალკოჰოლური მოხმარების მაღალი მაჩვენებლები, არაჯანსაღი კვება და ფიზიკური აქტივობის შემცირება გახდა ავადობისა და სიკვდილიანობის მნიშვნელოვანი ფაქტორები. ასევე გაიზარდა ავთვისებიანი სიმსივნეების შემთხვევების რაოდენობა.

რეორგანიზაციის დასაწყისი, საზოგადოებრივი ჯანდაცვის კონცეფცია

ჯანდაცვის სფეროში 1995 წელს დაწყებული რეორგანიზაცია ეფუძნებოდა არა მხოლოდ სამედიცინო მოდელის განვითარებას, არამედ აქცენტირებას ჯანმრთელობაზე ზრუნვის პრევენციულ მოდელზე. ადამიანის ჯანმრთელობა განისაზღვრება არა მარტო ძლიერი სამედიცინო მოდელით და მაღალი ხარისხის სამედიცინო მომსახურებით, არამედ ცხოვრების ჯანსაღი წესით, პრევენციით, ანუ ავადმყოფობის მიზეზების დროულად აღმოჩენით და მისი თავიდან აცილებით. საზოგადოებისათვის, ცალკეული ადამიანისათვის უპირველესად სწორედ ეკონომიკურად არის ხელსაყრელი ავადობასთან, მის წარმოშობასა და გავრცელებასთან ბრძოლა. კვლევები ადასტურებს, რომ ადამიანის ჯანმრთელობაზე სამედიცინო დახმარების გავლენა 12-18%-ს არ აღემატება. დანარჩენი მოდის იმ ფაქტორებზე, რაც ადამიანის გარემომცველ სამყაროსთან და თვით ადამიანის ცხოვრების წესზე არის დამოკიდებული. ამიტომაც მოსახლეობის ჯანმრთელობის დაცვის უზრუნველყოფა ძირითადად ავადობის მიზეზების შესწავლითა და მათი გაუვნებლობის ოპტიმალური ღონისძიებების შემუშავებითა და განხორციელებით, აგრეთვე ჯანსაღი ცხოვრების წესის დამკვიდრებით მიიღწევა.

ამ მხრივ განსაკუთრებით მნიშვნელოვანია საზოგადოებრივი ჯანდაცვის სისტემის როლი, რომელიც ემსახურება დაავადებათა პრევენციას, ჯანმრთელობის ხელშეწყობას, ეპიდემიოლოგიური სიტუაციის მართვასა და ანალიზს, ცხოვრების ჯანსაღი წესის დამკვიდრებას (გერზმავა, 2016). საზოგადოებრივი ჯანდაცვის პრიორიტეტულობის უმთავრესი კრიტერიუმი უპირველესად პრევენციის ეკონომიურობაში მდგომარეობს. იგი საშუალებას იძლევა, დროულ და ადეკვატურ ინფორმაციაზე დაყრდნობით გამოვლინდეს ის პრობლემები, რომლებიც ყველაზე აქტუალურია ქვეყნისთვის და რეგიონებისთვის, რაც თავის მხრივ რაციონალური და შეზღუდული რესურსების პირობებში მიზანდასახული გადაწყვეტილებების მიღების წინაპირობა იქნება (გამყრელიძე და სხვ. 2002).

დამოუკიდებლობის მოპოვების შემდეგ ზოგიერთმა პოსტსაბჭოთა ქვეყანამ (მათ შორის სომხეთმა, ბელარუსმა, რუსეთის ფედერაციამ და უკრაინამ) ძირითადად შეინარჩუნა საბჭოთა პერიოდისგან მემკვიდრეობით მიღებული სანიტარიულ-ეპიდემიოლოგიური სამსახურის ორგანიზაციული სტრუქტურა და ფილოსოფია. ზოგიერთმა ქვეყანამ (მათ შორის ყაზახეთი, ყირგიზეთი, ტაჯიკეთი და უზბეკეთი) შექმნა დამატებითი სტრუქტურები.

აღსანიშნავია, რომ საქართველო იყო ერთადერთი ქვეყანა (გარდა ბალტიის ქვეყნებისა), რომელმაც უარი თქვა სანიტარიულ-ეპიდემიოლოგიური სამსახურის საბჭოურ სისტემაზე, მოახდინა მისი სრული რეორგანიზაცია და ჩამოაყალიბა ევროპულ პრინციპებზე აგებული საზოგადოებრივი ჯანდაცვის ახალი ინფრასტრუქტურა (Rechel, 2014). ფუნქციებისა და სტრუქტურის მაგალითად აღებული იყო დასავლეთევროპული და აშშ-ში  არსებული მოდელები. საქართველოში საზოგადოებრივი ჯანდაცვის თანამედროვე სისტემის ჩამოყალიბებაში მნიშვნელოვანია აშშ-ის დაავადებათა კონტროლის ცენტრის, მსოფლიო ბანკის, ჯანმოს და ისრაელის საზოგადოებრივი ჯანდაცვისა და განსაკუთრებით აშშ-ის მაშინდელი ჯანდაცვის მინიტრის ქალბატონი დონა ედნა შალეილას წვლილი. აღსანიშნავია, რომ შემდგომ წლებში ბევრ სხვა ქვეყანასა და მათ შორის აღმოსავლეთ ევროპის ქვეყნებშიც ჩამოყალიბდა მსგავსი ფუნქციებისა და სახელის მქონე საზოგადოებრივი ჯანდაცვის სამსახურები (დაავადებათა კონტროლისა და საზოგადოებრივი ჯანმრთელობის ეროვნული ცენტრი, 2016).

სანიტარიულ-ეპიდემიოლოგიური სამსახურის რეორგანიზაცია გულისხმობდა საბჭოთა სისტემისათვის დამახასიათებელი საზედამხედველო (სანიტარიული კონტროლი) და აღმასრულებელი (ეპიდზედამხედველობა) ფუნქციების ურთიერთგამიჯვნას. 1995 წელს ქვეყანაში დაწყებული ჯანდაცვის სფეროს რეორგანიზაციის შედეგად ყოფილი საბჭოთა სანიტარიულ-ეპიდემიოლოგიური სამსახური დაიყო 2 ცალკე ორგანიზაციად. 1995 წლის მინისტრთა კაბინეტის No389 განკარგულების თანახმად, ჩამოყალიბდა საზოგადოებრივი ჯანდაცვისა და სანიტარიული ზედამხედველობისა და ჰიგიენური ნორმირების დეპარტამენტები.

საზოგადოებრივი ჯანდაცვის დეპარტამენტს შემდეგი ფუნქციების შესრულება დაეკისრა.

• იმუნიზაცია, სამედიცინო სტატისტიკის წარმოების ხელშეწყობა,
• ინფექციურ და არაინფექციურ დაავადებათა მონიტორინგი,
• ეპიდემიოლოგიური სიტუაციის ანალიზი და პროგნოზირება, ცხოვრების ჯანსაღი წესის პროპაგანდა.

სანიტარიული ზედამხედველობისა და ჰიგიენური ნორმირების დეპარტამენტი პასუხისმგებელია მოსახლეობის ჯანმრთელობაზე გარემოს ფაქტორების უარყოფითი გავლენის თავიდან აცილებაზე, შრომის, ყოფა-ცხოვრების, კვების, რადიაციული და ქიმიური უსაფრთხოების სანიტარიულ-ჰიგიენური ნორმების შემუშავებაზე და მათი დაცვის კონტროლზე. ჩამოყალიბდა სანიტარიული ზედამხედველობისა და ჰიგიენური ნორმირების დეპარტამენტის ადგილობრივი/რაიონული, ქალაქის სამსახურები.

საზოგადოებრივი ჯანმრთელობისა და სანიტარიული ინსპექციის სამსახურები საზოგადოებრივი ჯანმრთელობის გარემოს ფორმირებისა და შენარჩუნების ღონისძიებებში ერთგვარად ავსებდნენ ერთმანეთს. ისინი წარმოადგენდნენ საზოგადოებრივი ჯანმრთელობის ღონისძიებათა აღმასრულებელ ინსტიტუციებს.

1997 წელს მიღებულ იქნა ჯანდაცვის სფეროს მარეგულირებელი ფუნდამენტური საკანონმდებლო კანონი “ჯანმრთელობის დაცვის შესახებ”, რომლის XI თავით განისაზღვრა საზოგადოებრივ ჯანდაცვასთან დაკავშირებული ღონისძიებებისა და სავალდებულო ქმედებების ჩარჩო. კანონით საზოგადოებრივი ჯანმრთელობის დაცვა გულისხმობს „სახელმწიფო ვალდებულებათა სისტემას, რომლის მიზანია ადამიანის ფიზიკური და ფსიქიკური ჯანმრთელობის დაცვა, შენარჩუნება და აღდგენა დაავადებათა პრევენციის, მათი გავრცელების შესწავლის, კონტროლის, ცხოვრების ჯანსაღი წესის დამკვიდრების, ადამიანის ჯანმრთელობისათვის უსაფრთხო გარემოს ჩამოყალიბების ხელშეწყობის გზით“.

საზოგადოებრივი ჯანდაცვის დეპარტამენტი

1996 წლის 12 თებერვლის ჯანმრთელობის დაცვის მინისტრის ბრძანებით შეიქმნა საზოგადოებრივი ჯანდაცვის დეპარტამენტი. დეპარტამენტის მიზნად განისაზღვრა მოსახლეობის ჯანმრთელობის მდგომარეობის ამაღლება სამედიცინო-პროფილაქტიკურ ღონისძიებათა გატარების გზით. საზოგადოებრივი ჯანდაცვის დეპარტამენტს დაეკისრა ფუნქციები: ეპიდზედამხედველობის მონიტორინგი და პრიორიტეტულ მიმართულებათა განსაზღვრა, სოციალურად საშიშ დაავადებათა პროფილაქტიკა, სახელმწიფო პროგრამების მართვა და დაფინანსება, ბიოსტატისტიკის წარმოება, ჯანმრთელობის ხელშეწყობა, ცხოვრების ჯანსაღი წესის დამკვიდრების ღონისძიებათა ორგანიზაცია (ურუშაძე, 2002).

რეორგანიზაციის ერთ-ერთ უმნიშვნელოვანეს ამოცანას წარმოადგენდა  საზოგადოებრივი ჯანდაცვის სისტემის დეცენტრალიზაცია. დეცენტრალიზაციის მიზნით, საქართველოს პრეზიდენტის 1997 წლის 9 დეკემბრის N 723 ბრძანებულების თანახმად, ჩამოყალიბდა საზოგადოებრივი ჯანდაცვის ორდონიანი სამსახურების სისტემა: ცენტრალურ დონეზე – საზოგადოებრივი ჯანდაცვის დეპარტამენტი და ადგილობრივ/მუნიციპალურ დონეზე – საზოგადოებრივი ჯანდაცვის ცენტრები. საზოგადოებრივი ჯანდაცვის ცენტრები (65, მათ შორის 10 რეგიონული კოორდინაციის ფუნქციით) წარმოადგენდნენ მუნიციპალურ და რეგიონულ ორგანიზაციებს, რომლებიც პასუხისმგებელი იყვნენ ადმინისტრაციულ ფარგლებში მცხოვრებ მოსახლეობაში საზოგადოებრივი ჯანმრთელობის უზრუნველყოფაზე, კერძოდ, ეპიდემიოლოგიური სიტუაციის ანალიზსა და მის მართვაზე, დაავადებათა პროფილაქტიკის მიზნით სათანადო ღონისძიებების ორგანიზაციასა და განხორციელებაზე. მათ ძირითად მისიას წარმოადგენდა საზოგადოებრივი ჯანმრთელობის შეფასება, ღონისძიებათა კოორდინაცია და მონიტორინგი, საზოგადოებრივი ჯანმრთელობის პროგრამების განხორციელება.

საზოგადოებრივი ჯანდაცვის სამსახურის პასუხისმგებლობები მოიცავდა:

• ქვეყანაში ეპიდემიოლოგიური სიმშვიდე;
• დაავადებათა ადრეული გამოვლენა და პროფილაქტიკა;
• საინფორმაციო უზრუნველყოფა;
• საზოგადოებრივი ჯანდაცვის საფრთხეების პრევენცია და მათზე დროული რეაგირება;
• გარემოს მავნე ზემოქმედებისა და ქცევითი რისკ-ფაქტორების პრევენცია;
• ფუნდამენტური და გამოყენებითი ბიოსამედიცინო მეცნიერების განვითარება.

სახელმწიფო ცენტრალური და ადგილობრივი ბიუჯეტების დადგენილი წილობრივი თანაფარდობების საფუძველზე დაფინანსების ფორმად განისაზღვრა მიზნობრივ-პროგრამული დაფინანსება. საზოგადოებრივი ჯანდაცვის პროგრამები მოიცავდა შემდეგ პროგრამებს:

• ცხოვრების ჯანსაღი წესის დამკვიდრება;
• ეპიდზედამხედველობის, საკარანტინო განსაკუთრებით საშიში და მასთან გათანაბრებული ინფექციის კონტროლის და სხვა გადამდებ დაავადებათა პროფილაქტიკის, მართვისა და კოორდინაციის პროგრამა;
• გეგმური იმუნიზაციის და ეპიდჩვენებით პროფესიული აცრების პროგრამა;
• ნარკომანიის პროფილაქტიკურ ღონისძიებათა პროგრამა;
• იოდისა და სხვა მიკროელემენტების დეფიციტით გამოწვეულ დარღვევათა პროფილაქტიკა;
• ავადობის აქტიური გამოვლენისა და მოსახლეობის მასობრივი სამედიცინო-პროფილაქტიკური გასინჯვები;
• უსაფრთხო სისხლის, შიდსისა და სქესობრივი გზით გადამდები დაავადებების პროფილაქტიკა;
• ონკოლოგიურ დაავადებათა პირველადი გამოვლინება;
• სისხლის მიმოქცევის სისტემის დაავადებათა პროფილაქტიკა;
• ტრავმატიზმის პრევენცია;
• მალარიის პროფილაქტიკა;
• საქართველოს სამხედრო ძალებში გასაწვევ მოქალაქეთა სამედიცინო შემოწმება;
• სოფლად მოსახლეობის დამატებითი სამედიცინო დახმარება;
• მაღალმთიანი რეგიონების მოსახლეობის დამატებითი სამედიცინო დახმარება.

პარალელურად დონორი ორგანიზაციების ხელშეწყობით ამოქმედდა გლობალური ჯანმრთელობის ხელშემწყობი საერთაშორისო პროგრამები. ამოქმედდა ჯანმრთელობის ხელშეწყობის, მოსახლეობის სამედიცინო-პროფილაქტიკური გასინჯვებისა და ცხოვრების ჯანსაღი წესის დამკვიდრების ღონისძიებათა მართვის სისტემა.

საზოგადოებრივი ჯანდაცვის დეპარტამენტის დაქვემდებარებაში განისაზღვრა სამი ქვედანაყოფი:

(ა) დაავადებათა კონტროლის ეროვნული ცენტრი;

(ბ) ჯანმრთელობის ხელშეწყობისა და დაავადებათა პროფილაქტიკის ცენტრი;

(გ) სამედიცინო სტატისტიკისა და ინფორმაციის ცენტრი.

განსაკუთრებით მნიშვნელოვანია, რომ 1996 წელს დაარსდა დაავადებათა კონტროლის ეროვნული ცენტრი (NCDC). იგი კოორდინაციას უწევს ეპიდემიოლოგიურ ზედამხედველობას, გადამდებ დაავადებებთან ბრძოლას და პრევენციულ ღონისძიებებს, მეთოდურ და პრაქტიკულ დახმარებას უწევს საზოგადოებრივი ჯანდაცვის სამხარეო და ადგილობრივ ცენტრებს, სამედიცინო დაწესებულებებს, მედიკოსებისათვის ატარებს ტრენინგებს, აწარმოებს საველე სამუშაოებს, აქვს ნაციონალური რეფერენს-ლაბორატორიები, იკვლევს ეპიდაფეთქებების შემთხვევებს და მათ მიზეზშედეგობრივ კავშირებს. აქვს რეგიონალური ფილიალების ქსელი. აწარმოებს კვარტალურ ეპიდემიოლოგიურ ბიულეტენებს. იგი კოორდინაციას უწევს იმუნიზაციის ეროვნულ პროგრამას და ასევე თანამშრომლობს სხვა დონორებთან და დაავადებების კონტროლის ცენტრებთან, მაგალითად აშშ-ის დაავადებათა კონტროლისა და პრევენციის ცენტრთან.

სამედიცინო სტატისტიკისა და ინფორმაციის ცენტრი პასუხისმგებელია ჯანმრთელობის სტატისტიკის შეგროვებაზე. ჯანმრთელობის ხელშეწყობისა და დაავადებათა პრევენციის ცენტრი პასუხისმგებელია სამედიცინო  განათლებაზე და ჯანმრთელობის ხელშეწყობაზე. 1996 წელს გამოიცა პირველი ყოველწლიური სტატისტიკური ცნობარი „ჯანმრთელობის დაცვა – საქართველო”, რომელშიც წარმოდგენილია ქვეყნის მოსახლეობის ჯანმრთელობის მდგომარეობისა და ჯანდაცვის რესურსების ამსახველი ძირითადი სტატისტიკური მაჩვენებლები. ცნობარებში მოყვანილი მაჩვენებლების გამოსათვლელად გამოიყენება ჯანმრთელობის მსოფლიო ორგანიზაციის მიერ რეკომენდებული მეთოდოლოგია, რაც ხელს უწყობს საქართველოს მაჩვენებლების შედარებას სხვა ქვეყნების მაჩვენებლებთან.

დეცენტრალიზაციის თვალსაზრისით, პოსტსაბჭოთა ქვეყნებს შორის ისევ საქართველო აღმოჩნდა ერთადერთი გამონაკლისი, სადაც საზოგადოებრივი ჯანდაცვის სისტემის 4 ელემენტიდან (დაფინანსება, პოლიტიკის განვითარება, სტანდარტების დადგენა, მენეჯმენტი და ადმინისტრირება)  დაფინანსება გადანაწილებული იყო ცენტრალურ მუნიციპალურ დონეზე, ხოლო მენეჯმენტი და ადმინისტრირება – ცენტრალურ, რეგიონალურ და მუნიციპალურ დონეზე (იხ. ცხრილი 1; ცენტრალური = ც, რეგიონალური = რ და მუნიციპალური = მ) (Gotsadze et al. 2010).

ცხრილი 1: საზოგადოებრივი ჯანდაცვის სისტემის ელემენტების განაწილება სამთავრობო დონეების მიხედვით

შენიშვნა: ც = ცენტრალური მთავრობა, რ = რეგიონული მთავრობა, მ = მუნიციპალური მთავრობა

წყარო: Gotsadze, G., Chikovani, I., Goguadze, K., Balabanova, D., & McKee, M. (2010). Reforming sanitary-epidemiological service in Central and Eastern Europe and the former Soviet Union: an exploratory study. BMC public health, 10, 440. https://doi.org/10.1186/1471-2458-10-440

ამგვარად, საქართველოს საზოგადოებრივი ჯანდაცვის სისტემა ფუნქციონირების ლოგიკური ჩარჩოს მიხედვით ემსგავსებოდა განვითარებული ქვეყნების საზოგადოებრივი ჯანდაცვის სისტემების მოდელებს. აღნიშნული ეხება პასუხისმგებლობისა და დაფინანსების დონეებს, ძირითადი სერვისების მიწოდებას (იმუნიზაცია, ეპიდზედამხედველობა, ცხოვრების ჯანსაღი წესი…)

საზოგადოებრივი ჯანდაცვის არსებული სისტემის ფუნქციონირების პრინციპს ძირითადი სერვისების მიწოდების მოცულობისა და პასუხისმგებლობების დონეებად დაყოფა წარმოადგენდა. 1996-2003 წლებში საზოგადოებრივი ჯანდაცვის პრიორიტეტებს განეკუთვნებოდა იმუნიზაციის, ეპიდემიოლოგიური ზედამხედველობის, ონკოლოგიურ დაავადებათა, უსაფრთხო სისხლის, ნარკომანიისა და ტრავმატიზმის პრევენციის, ცხოვრების ჯანსაღი წესის, ავადობის აქტიური გამოვლენისა და სხვა ღონისძიებების განხორციელება.

ადგილობრივ დონეზე მუნიციპალური პროგრამების სახით ფინანსდებოდა ინფექციურ დაავადებათა პრევენციის, ქრონიკულ დაავადებათა მართვისა და ცხოვრების ჯანსაღი წესის პროგრამები, ის ღონისძიებები, რომლებიც კონკრეტულ არეალზე მცხოვრები მოსახლეობის ჯანმრთელობისათვის საჭიროებას წარმოადგენდა და ითვალისწინებდა სოციალურ-ეკონომიკურ, კულტურულ და ბუნებრივ თავისებურებებს. თუმცა რიგ შემთხვევებში ადგილობრივი დაფინანსება სიმბოლურ ხასიათს ატარებდა. ადგილობრივ დონეზე არსებობდა საზოგადოებრივ ჯანმრთელობაზე რეალური პასუხისმგებლობისა და ვალდებულებების გაუთვითცნობიერებულობის, საზოგადოებრივი ჯანმრთელობის შესახებ არასაკმარისი ცოდნისა და, შესაბამისად, ადეკვატური ბიუჯეტების ფორმირების პრობლემა.

საზოგადოებრივი ჯანდაცვის ქსელის ჩამოყალიბებას საქართველოში უდიდესი მნიშვნელობა ჰქონდა როგორც ეპიდზედამხედველობის მოწესრიგებისა და დაავადებათა კონტროლის სისტემის გაუმჯობესების მხრივ, რომელიც რაიონულ დონეზე ფაქტობრივად მოშლილი იყო, ისე ეპიდსიტუაციის პროგნოზირებისა და ადკვატური პროფილაქტიკური ღონისძიებების შემუშავებისა და გატარების თვალსაზრისით.

ჯანმრთელობის მსოფლიო ორგანიზაციის მოთხოვნით, უზრუნველყოფილ იქნა ინფექციური დაავადებების გავრცელების ტენდენციებსა და სტრუქტურის შესახებ მონაცემთა დროული მიღება, შეფასება და ანალიზი, რაც სათანადო კონტროლის ღონისძიებების დროული განხორციელების შესაძლებლობას იძლევა. ამ პრობლემების მოგვარებისათვის ქვეყანაში ამუშავდა „ეპიდზედამხედველობისა და ეპიდსიტუაციის მართვის პროგრამა“, „ცხოვრების ჯანსაღი წესის ხელშეწყობისა და დაავადებათა პრევენციის პროგრამა“ და სხვა პროფილაქტიკური პროგრამები, რაც, თავის მხრივ, ეხმიანებოდა ჯანმრთელობის მსოფლიო ასამბლეის რეზოლუციას, რომელშიც მითითებულია, რომ ლაბორატორიულ კვლევებზე დაფუძნებული ეპიდზედამხდველობის სისტემათა განვითარება და ინფექციური დაავადებების კონტროლის აქტივიზაცია ეროვნულ დონეზე ამ დაავადებათა საერთაშორისო მასშტაბებით გავრცელებისაგან დაცვის საუკეთესო საშუალებას წარმოადგენს.

საზოგადოებრივი ჯანდაცვის რეორგანიზაციამ პირველივე შედეგები მალევე გამოიღო. სახელმწიფო პროგრამით რუტინული იმუნიზაციის დაწყებამ, უსაფრთხო ინიექციების და სამედიცინო მანიპულაციების პრაქტიკის დანერგვამ, უსაფრთხო სისხლის პროგრამის შემოღებამ მნიშვნელოვნად შეამცირა ინფექციურ დაავადებათა გავრცელება.

იაპონიის მთავრობის, გაეროს ბავშვთა ფონდის, USAID-ის, ჯანმრთელობის მსოფლიო ორგანიზაციისა და სხვა ორგანიზაციების დახმარებით 1995-1996 წლებში ქვეყანაში ჩატარდა 3-60 წლის მოსახლეობის მასობრივი იმუნიზაციის კამპანია ტდ ვაქცინით, მოცვა – 83% (დაავადებათა კონტროლისა და საზოგადოებრივი ჯანმრთელობის ეროვნული ცენტრი, 2016). მათი მხარდაჭერით 1995 წელს კახეთში ჩატარდა სხვადასხვა ასაკის მოსახლეობის სეროლოგიური კვლევა ბუსტერ დოზის შემდგომ დიფთერიის საწინააღმდეგო იმუნიტეტის არსებობაზე. აღმოჩნდა, რომ 30-49 წლის ასაკის მოსახლეობას დამცველობითი იმუნიტეტი მაინც არ ჰქონდა. კვლევის საფუძველზე, 1997 წელს ჩატარდა ამ ასაკობრივი კონტინგენტის ტდ ვაქცინის მე-2 ბუსტერ დოზით ვაქცინაცია. მოცვა – 86%. შედეგად 1998 წლიდან დიფთერიის ეპიდემია კონტროლირებადი გახდა.

ეფექტიანი ეპიდსაწინააღმდეგო ღონისძიებები იქნა გატარებული წყლისმიერი ნაწლავური ინფექციების, ჰეპატიტების, მუცლის ტიფის სხვადასხვა ეპიდაფეთქების დროს (ახალციხე, ფოთი, ბათუმი, ქობულეთი, ხონი, რუსთავი…).

ამ პერიოდში იაპონიის, აშშ-ის და სხვა განვითარებული ქვეყნების მთავრობებისა და, განსაკუთრებით, გაეროს ბავშვთა ფონდის უდიდესი დახმარების შედეგად შესაძლებელი გახდა ჯერ გეგმური აცრების დაწყება, ხოლო შემდეგ მოსახლეობის მასობრივი ვაქცინაცია. აცრებით მოცვის მაღალი დონის მიღწევის გამო 2002 წლის ივნისში ჯანმო-ს ევროპის რეგიონის სასერტიფიკაციო კომისიამ საქართველოს მიანიჭა პოლიომიელიტისგან თავისუფალი ზონის სტატუსი, რომელსაც ჩვენი ქვეყანა დღემდე ინარჩუნებს.

ჯანმრთელობის მსოფლიო ორგანიზაციის რეკომენდებულ DOTS (Directly Observed therapy, short-curse) სტრატეგიაზე ორიენტირებული მრავალწლიანი სახელმწიფო პროგრამის შექმნამ და დანერგვამ ეპიდემიოლოგიური სიტუაცია ერთგვარად მოაწესრიგა. სტრატეგიის არსი მდგომარეობს ტუბერკულოზზე სრულყოფილი კონტროლის სისტემის შექმნაში, რომელიც უზრუნველყოფს საზოგადოებაში სიკვდილიანობის, ავადობის, დაავადების გავრცელების შემცირებასა და ტუბსაწინააღმდეგო მედიკამენტებისადმი რეზისტენტობის განვითარების პრევენციას.  ეს ხორციელდება ტუბერკულოზის შემთხვევათა გამოვლენის, დიაგნოზირების, მკურნალობის, პრევენციისა და ეპიდზედამხედველობის სტანდარტული ღონისძიებების მეშვეობით.

განსაკუთრებით აღსანიშნავია ლუგარის ცენტრის შექმნა, რომელსაც საფუძველი ჩაეყარა 1997 წელს ამერიკის შეერთებული შტატებისა და საქართველოს პრეზიდენტების მიერ ბიოუსაფრთხოების შესახებ ხელმოწერილი ხელშეკრულების დადების შემდეგ. იგი ეხებოდა ბირთვული, ქიმიური და ბიოლოგიური იარაღის გაუვრცელებლობას მსოფლიოში და წარმოადგენდა ქვეყნის ბიოლოგიური უსაფრთხოების ერთ-ერთ მთავარ კომპონენტს. შეთანხმებამ საფუძველი დაუდო ამ ტიპის პროგრამების განვითარებას არა მხოლოდ საქართველოში, არამედ მთლიანად აღმოსავლეთ ევროპაში. საქართველოში ცენტრის შექმნას განსაკუთრებით ლობირებდა ცნობილი რესპუბლიკელი სენატორი რიჩარდ ლუგარი. 1998 წელს განხორციელდა ლუგარის პირველი ვიზიტი პრეზიდენტ ედუარდ შევარდნაძესთან და გადაწყდა ლუგარის ლაბორატორიის დაარსება. იმის გათვალისწინებით, რომ ლუგარის ცენტრი ჯანდაცვის სისტემის ერთ-ერთი მთავარი და მნიშვნელოვანი ინსტრუმენტია, 2002 წელს რიჩარდ ლუგარისა და სახელმწიფო მინისტრის შეხვედრაზე მოხდა შეთანხმება, რომ ლუგარის ცენტრი ყოფილიყო ჯანდაცვის სექტორის დაქვემდებარების ქვეშ და შესულიყო საზოგადოებრივი ჯანდაცვის სისტემაში.

დღეისათვის ლუგარის ცენტრი ერთ-ერთი საუკეთესო ბაზაა კავკასიის რეგიონში ბიოსამედიცინო სფეროში და ბიოუსაფრთხოებაში სამეცნიერო კვლევებისათვის. ცენტრი უმაღლესი სტანდარტებით არის მოწყობილი და ბიოუსაფრთხოების მესამე დონე აქვს მინიჭებული, რაც ნიშნავს, რომ აქ თითქმის ყველა სახის მიკრობს იკვლევენ. საქართველოს თანამედროვე კლასიფიკაციით მესამე დონის ლაბორატორიას კორონავირუსის დიაგნოსტირებაც შეუძლია, რაც ამ ინფექციის დროულად გამოვლენისა და მართვის შესაძლებლობას იძლევა. მისი როლი განსაკუთრებით მნიშვნელოვანია თანამედროვე პანდემიების ხანაში.

ამგვარად, საქართველოში ჯანდაცვის სფეროში განხორციელებული რეორიენტაციის შედეგად საფუძველი ჩაეყარა თანამედროვე პრინციპებზე აგებული საზოგადოებრივი ჯანდაცვის ახალ სისტემას, რომელიც ეხმიანებოდა მსოფლიოს უახლეს გამოცდილებას. თუმცა, საზოგადოებრივი ჯანდაცვის სამსახურის რეორგანიზაციის გატარებაში უმთავრეს სირთულეს წარმოადგენდა სახელმწიფო პროგრამების არასრული დაფინანსება. ჯანდაცვის სისტემა განიცდიდა დაფინანსების ქრონიკულ დეფიციტს, რადგან სახელმწიფო ხშირად ვერ ახდენდა დაპირებული ვალდებულებების დაფინანსებას (ვერულავა, 2016; ჯორბენაძე, 2021; გზირიშვილი, 2012; Zoidze et al, 2006).

2007 წელს მთავრობის მიერ განხორციელებული ცვლილებების შედეგად საზოგადოებრივი ჯანდაცვის დეპარტამენტი შეერწყა დაავადებათა კონტროლის ეროვნულ ცენტრს და ჩამოყალიბდა დაავადებათა კონტროლისა და საზოგადოებრივი ჯანმრთელობის ეროვნული ცენტრი. ამით, ფაქტიურად დაკნინდა საზოგადოებრივი ჯანდაცვის როლი და მნიშვნელობა, რადგან დაავადებათა კონტროლის ცენტრი მხოლოდ ინსტრუმენტია საზოგადოებრივი ჯანდაცვის სისტემაში. შედეგად შემცირდა საზოგადოებრივი ჯანდაცვის მიმართ ცენტრალური და ადგილობრივი ხელისუფლების მხრიდან ყურადღება. უფრო მეტიც, გაუქმდა სანიტარული ზედამხედველობის სამსახური და მისი ცალკეული ფუნქციები სხვადასხვა სამინისტროებსა და უწყებებში გადანაწილდა. სამსახურის გაუქმების გამო ზედამხედველობის გარეშე დარჩნენ სხვადასხვა ობიექტები (მაგ., სამედიცინო ორგანიზაციები, სტომატოლოგიური კაბინეტები, სილამაზის სალონები), სადაც არავინ აკონტროლებდა სერვისის მიწოდების ხარისხსა და უსაფრთხოების ნორმებს.

თანამედროვე დროს, როდესაც საქართველოს ჯანდაცვის სისტემაში მეტი აქცენტი კეთდება მკურნალობაზე, ვიდრე პრევენციაზე, მნიშვნელოვანია საზოგადოებრივი ჯანდაცვის და პრევენციული მედიცინის აღიარება ჯანდაცვის სისტემის განვითარების უმთავრეს პრიორიტეტად, საზოგადოებრივი ჯანდაცვის, ჰოსპიტალური სექტორის და პჯდ სამსახურების შემდგომი კოორდინირებული განვითარება, სახელმწიფო და კერძო სექტორების პარტნიორობა საზოგადოებრივი ჯანდაცვის სექტორის განვითარებაში.

საზოგადოებრივი ჯანდაცვის როლი განსაკუთრებით იზრდება თანამედროვე გლობალიზებულ სამყაროში, როდესაც აქტუალური გახდა ინფექციური დაავადებების ეპიდემიები და პანდემიები. გლობალიზებულ სამყაროში საზოგადოებრივი ჯანდაცვის გამოწვევები სცდება ეროვნულ საზღვრებს და ინტერესებს, ვინაიდან მას გააჩნია უდიდესი გლობალური პოლიტიკური და ეკონომიკური შედეგები. შესაბამისად, ტანამედროვე საზოგადოებრივი ჯანდაცვა განიხილება გლობალურ კონტექსტში და მოითხოვს საერთაშორისო რეგულაციებს, მსოფლიოს სხვადასხვა ქვეყნებს შორის კოორდინირებულ თანამშრომლობაზე დაფუძნებულ ტრანსნაციონალურ ქმედებებს და გადაწყვეტილებებს (Verulava, 2020a).

ჯანმრთელობის საერთაშორისო რეგულაციები წარმოადგენს იმ იურიდიულ ჩარჩოს, რომელიც განსაზღვრავს, თუ როგორი რეაგირება უნდა მოახდინონ ქვეყნებმა საერთაშორისო დაავადებების საფრთხეზე. მისი მიზანია დაავადების საერთაშორისო გავრცელების თავიდან აცილება, დაცვა და კონტროლი. გლობალური რეგულაციების საფუძველზე ქვეყნის საზოგადოებრივი ჯანდაცვის სისტემამ უნდა შეიმუშაოს ისეთი მუდმივმოქმედი სისტემა, რომელიც დროულად გამოავლენს და აღმოფხვრის  საზოგადოებრივი ჯანმრთელობის იმ რისკებს, რომელმაც შესაძლოა დაავადების მასობრივი გავრცელება გამოიწვიოს (Verulava, 2020b).

იმის გათვალისწინებით, რომ ინფექციურ დაავადებებთან ბრძოლა უპირატესად საზოგადოებრივი სიკეთეა, ვიდრე კერძო, ინდივიდუალური სერვისი, ინფექციური დაავადებების ეპიდემიების ხანა მოითხოვს საზოგადოებრივი ჯანმრთელობის ღონისძიებების როლის ზრდას და ჯანდაცვის სექტორში სახელმწიფოსა და კერძო სექტორს შორის თანამშრომლობის შემდგომ გაღრმავებას.

გამოყენებული ლიტერატურა

1. ა. გამყრელიძე, რ. ათუნი, გ. გოცაძე, ლ. მაკლეჰოსი. ჯანმრთელობის დაცვის სისტემები გარდამავალ პერიოდში. თბილისი. 2002.
2. ო. გერზმავა. საზოგადოებრივი ჯანდაცვა და მენეჯმენტი. თბილისი. 2016.
3. დ. გზირიშვილი. დამოუკიდებელი საქართველო – სოციალური და ჯანმრთელობის დაცვის სისტემები, ანალიტიკური მიმოხილვა. თბილისი. 2012.
4. დაავადებათა კონტროლისა და საზოგადოებრივი ჯანმრთელობის ეროვნული ცენტრი. 2016. 20 წელი. https://ncdc.ge/api/api/File/GetFile/a5ffe065-0d92-46e9-9f7f-b5f285a541e9
5. თ. ვერულავა. ჯანდაცვის პოლიტიკა. თბილისი. 2016.
6. რ. ურუშაძე. საზოგადოებრივი ჯანდაცვა. თბილისი. 2002.
7. ა. ჯორბენაძე. 1995. ჯანმრთელობის დაცვის მინისტრის სიტყვა წარმოთქმული ჯანმრთელობის დაცვის სისტემის რეორგანიზაციის პირველი ეტაპისათვის აუცილებელი კანონქვემდებარე დოკუმენტების IV კრებული. ჯანმრთელობის დაცვის სამინისტრო. თბილისი.
8. ა. ჯორბენაძე, თ. ვერულავა. ჯანმრთელობის სოციალური დაზღვევა საქართველოში: განვითარების ბარიერები. ეკონომიკა და ბიზნესი. 2021; 13 (2).
9. Chanturidze T, et al. 2009. Georgia: Health system review. Health Systems in Transition. 11(8):1–116.
10. Gotsadze, G., Chikovani, I., Goguadze, K., Balabanova, D., & McKee, M. 2010. Reforming sanitary-epidemiological service in Central and Eastern Europe and the former Soviet Union: an exploratory study. BMC public health, 10, 440. https://doi.org/10.1186/1471-2458-10-440
11. Verulava. Challenges of the COVID-19 Pandemic: German strategy. The 8th International Scientific Conference “Space, Society, Politics”. Ivane Javakhishvili Tbilisi State University. 25-27 June, 2020.
12. Verulava. Challenges of the COVID-19 Pandemic: German strategy. The 8th International Scientific Conference “Space, Society, Politics”. Ivane Javakhishvili Tbilisi State University. 25-27 June, 2020. [Link]
13. 1996. Joint Experts Group. Aide Memoir on Health Sector in Georgia.
14. Maier CB, Martin-Moreno JM. Quo vadis SANEPID? A cross-country analysis of public health reforms in 10 post-Soviet states. Health Policy. 2011;102:18–25.
15. Rechel B. Public health. In: Rechel B, Richardson E, McKee M, editors. Trends in health systems in the former Soviet countries [Internet]. Copenhagen (Denmark): European Observatory on Health Systems and Policies; 2014. (Observatory Studies Series, No. 35.) Chapter 6.Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK458302/
16. 1998. World Health Organization. Statistical forms concerning morbidity of tuberculosis and birthrate in Georgia. Tbilisi:.
17. WHO Regional Office for Europe. 2009. European Health for All Database (HFA-DB), Copenhagen, WHO Regional Office for Europe.
18. World Bank. 1996. Georgia Health Project.
19. UNDF; 1997. United Nations Development Fund. Human Development Report: Georgia 1996. Tbilisi.
20. Zoidze A, Gotsadze G, Cameron S., 2006, An Overview of Health in Transition Countries, International Hospital Federation Reference Book 2006/2007